Les Patients souffrant de cancers et la médecine traditionnelle chinoise (5). Acupuncteurs et cancers

Résumé : Cette partie de l’enquête vise à définir le rôle des acupuncteurs dans la prise en charge par la MTC des patients souffrant de cancers. Elle confirme les effets attendus et observés par les patients et permet de cerner les indications de la MTC pour les acupuncteurs dans cette pathologie qui sont essentiellement le soulagement de certains effets secondaires des traitements oncologiques : nausée, vomissements, asthénie, état dépressif, douleurs. Un dernier point concerne la planification des séances d’acupuncture par rapport à celles de chimiothérapie. Malgré la faible communication entre acupuncteurs et oncologues, ces différentes données permettent de proposer une définition de complémentarité de la MTC dans la prise en charge oncologique. Mots clés : acupuncture, médecine traditionnelle chinoise, cancer,  sociologie, complémentaire

Summary : This part of the survey analyzes the role of acupuncturist in the treatment of cancer patients. Results confirm the observations of patients and allow to define the usefulness for cancer patients of TCM which is for acupuncturists essentially used to alleviate some chemotherapy and radiotherapy induced side effects : vomiting, asthenia, psychological disorders, pain... Despite the poor communication between oncologists and acupuncturists, these results could participate in the definition of  the meaning of complementary medicine as far as acupuncture and oncologic treatment are concerned. Keywords: acupuncture, traditional chinese medicine, sociology, cancer, complementary

 Introduction

 Le recours des patients souffrant de cancers à la médecine traditionnelle chinoise (MTC) à titre complémentaire a été questionné au cours d’une enquête de nature sociologique¹. Si le traitement essentiel des cancers s’appuie sur la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie en fonction des pathologies et des indications, un certain nombre de patient est en quête devant une maladie d’une telle gravité d‘aides complémentaires variées. A l’heure où la qualité de vie devient un des objectifs institutionnels dans le domaine de la santé, comme cela est notamment affiché pour l’annonce du diagnostic de cancer et la coordination de la prise en charge entre les différents professionnels, il paraît à plusieurs points de vue intéressant de connaître les patients qui consultent en MTC, les raisons de leur choix, leurs attentes, les résultats qu’ils obtiennent. Parmi les recours complémentaires, la MTC se distingue par un corpus de médecine savante parfaitement identifié et par une pérennité de pratique ainsi que par une adaptation à des critères scientifiques d’évaluation de son efficacité comme par des expérimentations animales et cliniques visant à comprendre les mécanismes biologiques de son action.

Cet article qui est le cinquième d’une série six est consacré aux médecins acupuncteurs prenant en charge des patients souffrant de cancers.

 Matériel et méthodes

 Méthodes

 Le travail sociologique réalisé dans cette recherche s’appuie sur plusieurs enquêtes de terrain, qualitatives par entretiens et quantitatives par questionnaires, auprès des patients et de leurs thérapeutes de formation biomédicale ou de leurs thérapeutes formés exclusivement aux thérapies de tradition chinoise. Pour l’essentiel ces enquêtes se sont déroulées durant l’année 2007. La méthodologie détaillée concernant la réalisation des entretiens et des questionnaires est donnée dans le premier article de cette série.

 L’échantillon interrogé

 Les données concernant le recrutement des patients, la réalisation des entretiens et le passage des questionnaires figurent dans le premier article de cette série. Au total 36 patients et 24 professionnels ont été interrogés. Nous disposons de 106 questionnaires « patients d’acupuncteurs médecins » et de 58 questionnaires « patients de tradipraticiens », de 25 questionnaires de médecins acupuncteurs et de 38 questionnaires de tradipraticiens.

 Résultats

 Médecins acupuncteurs

 Les médecins acupuncteurs exercent pour plus de 80% d’entre eux en ville. L’acupuncture représente l’intégralité de leur activité dans près de la moitié des cas, et trois quart de leur activité dans 75% des cas.

Prise en charge du cancer par les médecins acupuncteurs : types, phases

Les types de cancers les plus fréquemment pris en charge de manière complémentaire par les médecins acupuncteurs sont donnés dans le tableau 3 du premier article et rappelés dans le tableau I ci-dessous. 

Tableau I. Types de cancers le plus fréquemment  traités par les médecins acupuncteurs.

Mis à part un médecin pour lequel les patients souffrant de cancers représentent la quasi totalité de la patientèle, pour la plupart des autres ces patients ne représentent que moins de 10% des malades de leur clientèle. En nombre absolu, deux médecins ont dans leur patientèle plus de 100 patients souffrant de cancers. Ces résultats confirment la spécialisation d’un nombre très limité de médecins acupuncteurs.

Les patients consultent les médecins acupuncteurs aussi bien en phase d’évolution de la maladie qu’en période de rémission.

Milieu d’origine, évolution de la demande

Plus de 60% des patients consultant un médecin acupuncteur pour un cancer n’appartient pas à un milieu particulièrement favorisé et un pourcentage proche n’a pas eu auparavant de contact notable avec l’acupuncture (tableau II). 

Tableau II.  Milieu d'origine des patients des médecins acupuncteurs. 

 Le choix du recours à l’acupuncture peut être ancien mais aussi se faire à l’occasion du cancer. Les patients peuvent être adressés par un médecin, un centre anticancéreux, par des amis, par d’autres patients ayant souffert d’un cancer. Un nombre plus important de patients viennent consulter l’acupuncteur dès l’annonce du cancer. 80% d’entre eux découvrent l’acupuncture à cette occasion. Cela peut témoigner d’une recherche de qualité de vie à intégrer dans le traitement du cancer. Cette demande est nouvelle pour les acupuncteurs dont l’activité était principalement centrée sur les douleurs chroniques et les problèmes psychologiques.

Les principales demandes concernent le soulagement des effets secondaires de la chimiothérapie aussi bien physiques que psychologiques, et un soutien moral pour l’état dépressif réactionnel. 

Les patients cherchent en plus de leur prise en charge technique, qu’ils trouvent remarquable,  une qualité d’écoute qu’ils ne peuvent trouver auprès des oncologues.

Complémentarité des soins et relations avec les oncologues

 Le facteur déterminant dans l’organisation des soins vis-à-vis de l’intervention de l’acupuncteur, est le planning des chimiothérapies (tableau 3 et  4). Le second facteur est représenté par la demande des patients en fonction de leur état.

 Tableau III. Intervention des acupuncteurs médecins dans la prise en charge. 

Tableau IV. Prise en compte des plannings de chimiothérapie et de radiothérapie par les acupuncteurs médecins.

 Les contacts des acupuncteurs médecins avec les oncologues sont rares, mis à part quelques exceptions. Dans près de 70% des cas, il n’y a pas ou très peu de contact. Il est rare que les acupuncteurs participent à des staffs d’oncologie. Un changement de culture paraît néanmoins s’initier vraisemblablement à l’initiative des patients du fait des résultats obtenus sur les effets secondaires. Si les échanges se font plus facilement pour les acupuncteurs participant à des consultations hospitalières, c’est le patient qui reste le vecteur essentiel de l’échange entre les différents intervenants médecins. En dépit de la crainte des patients d’avouer aux cancérologues leur consultation en acupuncture, le nombre de patients pris en charge dans ce domaine augmente.

Conscients de la difficulté du travail des oncologues centrés sur le traitement du cancer, les acupuncteurs estiment que ceux-ci manquent de connaissance sur la MTC et risquent de ce fait d’avoir des a priori qui nuisent à leur communication. Cela pourrait constituer une piste pour définir la complémentarité des interventions résidant dans la possibilité de soutien des individus et dans le soulagement des effets secondaires pour les acupuncteurs.

Acupuncteurs médecins et tradipraticiens

 La MTC est exercée en France par des médecins et des non médecins. Mis à part quelques relations personnelles, ces deux mondes professionnels s’ignorent, et près de 90% des médecins acupuncteurs estiment que l’acupuncture ne devrait être pratiquée que par des médecins. Parmi les raisons avancées figure en première ligne la connaissance des cancers (tableau V).

Tableau V. Raisons de l'exclusivité de la pratique de l’acupuncture par des médecins.

35% des médecins acupuncteurs estiment que l’intervention des tradipraticiens devrait être encadrée par des médecins et 25% qu’ils devraient avoir une formation spécifique. Près de 90% des médecins acupuncteurs estiment que pour les cancers le traitement par acupuncture devrait être délivré par des médecins. 

Pour les acupuncteurs médecins, les tradipraticiens se distinguent d’eux par une formation à la pharmacopée qu’ils n’ont pas et par leur méconnaissance de la médecine, notamment de l’anatomie importante pour les piqures. Ils contestent la revendication des tradipraticiens de faire une médecine globale. Il semble exister une méfiance réciproque entre les acupuncteurs médecins et les tradipraticiens, et une absence de relations officielles qui n’empêche pas les relations individuelles dans certains cas.

Pratiques des médecins acupuncteurs

 Les médecins acupuncteurs utilisent l’acupuncture seule sans la pharmacopée chinoise, et usuellement d’autres médecines complémentaires dans près de 50% des cas. De façon à établir leur diagnostic et leur traitement, ils s’appuient avant tout sur la nosologie chinoise et les règles de la MTC pour l’interrogatoire et l’examen clinique. 

Un peu plus de la moitié d’entre eux lisent des articles relatifs au traitement du cancer par acupuncture dans des journaux et/ou sur Internet, et 60% d’entre eux ne connaissent pas les manières de traiter les cancers en Chine, tout en étant convaincu de l’intérêt de cette information.

Pour les médecins acupuncteurs, les raisons de leur consultation par les patients souffrant de cancer, sont le plus souvent les effets secondaires des traitements biomédicaux et les problèmes psychologiques qui accompagnent la maladie (tableau VI). Les douleurs séquellaires au niveau du bras après traitement d’un cancer du sein en sont un exemple.

 Tableau  VI. Raison du recours à l'acupuncture par les patients selon les acupuncteurs médecins. 

Le questionnement sur les attentes des patients vis-à-vis du traitement par acupuncture selon les acupuncteurs, révèle des items proches que sont le soulagement des effets secondaires des traitements biomédicaux, un meilleur être général et une écoute (tableau VII).

Tableau VII. Attentes des patients selon les acupuncteurs médecins. 

Les patients, quant à eux, font de l’acupuncture une médecine complémentaire. 80% attendent un soulagement, et 92% un complément sur des aspects mal traités par la médecine scientifique. Pour 36% d’entre eux, elle fait partie intégrante du traitement. 

La première consultation qui dure de 30 à 60 minutes a pour fonction de faire un diagnostic selon les règles de la MTC, d’écouter et d’expliquer ce que peut apporter l’acupuncture. La fin du traitement ne coïncide pas avec la fin de la chimiothérapie, car bien souvent quand tout semble réglé, le relâchement qui accompagne cette étape peut occasionner des dépressions réactionnelles, que l’acupuncture peut prendre en charge. 

Critères d’évaluation pour les médecins acupuncteurs

 Les symptômes sur lesquels les médecins acupuncteurs jugent être efficaces sont indiqués dans les tableaux ci-dessous, avec comme symptômes principaux, les nausées et vomissements, ainsi que les troubles psychologiques (tableau VIII). 

Tableau  VIII. Signes iatrogènes sur lesquels l’acupuncteur s’estime efficace. 

Les deux complications majeures de la radiothérapie, que sont un état de fatigue important et les brûlures, sont accessibles à l’acupuncture qui permet d’éviter que la peau devienne marron foncée. 

Les paramètres de surveillance sont les effets secondaires visibles, nausées vomissements, diarrhées, constipation, aphtes, les cheveux sans qu’il puisse y avoir d’effets totaux sur les pertes de cheveux, mais aussi les bilans biologiques classiques. L’objectif n’est pas de remplacer les chimiothérapies, mais d’optimiser leur efficacité grâce à une meilleure tolérance. Il y a des patients qui ont supprimé tout traitement adjuvant à la chimiothérapie, anti émétiques… L’état général, l’appétit, le sommeil s’améliorent. Il est certain qu’avec les critères de retour à la vie sociale, à la vie professionnelle, à la vie sexuelle, à la joie de vivre on dispose de critères importants, que sont des critères de qualité de vie.

De l’ensemble de ces données découlent les indications de l’acupuncture dans la prise en charge du cancer telle que pensées par les médecins acupuncteurs (tableau IX).

 Tableau IX. Indications de l’acupuncture dans le cancer pour les acupuncteurs médecins. 

Ces résultats recoupent en grande partie les effets attendus par les patients tels que notés par les acupuncteurs (Tableau X).

 Tableau X. Effets attendus des patients pour les acupuncteurs médecins. 

 Les éléments et indicateurs de suivi de leurs actions dans le contexte du traitement complémentaire du cancer des médecins acupuncteurs sont surtout cliniques (tableau XI).

Tableau XI. Indicateurs de suivi des patients pour les acupuncteurs médecins.

 Place de l’acupuncture dans le traitement du cancer

 Les médecins acupuncteurs estiment que leur activité devrait accompagner systématiquement le traitement du cancer pour près de la moitié d’entre eux, et ont le sentiment pour deux tiers d’entre eux que leur intervention est insuffisamment reconnue. Ils expliquent ce constat essentiellement par un point de vue idéologique. Ils ne sont qu’un tiers à estimer que cette attitude pourrait changer du fait de la présentation de résultats d’études scientifiques.

Discussion

 Les cancers pris en charge par l’acupuncture sont les mêmes que ceux de la population générale. Si le nombre de patients ayant recours à l’acupuncture augmente, c’est avant tout à leur initiative. Plusieurs publications font état d’un changement d’attitude à l’étranger dans ce champ. Une attention plus importante est accordée aux effets secondaires des cancers, dans la perspective d’une meilleure qualité de vie. Les résultats rapportés dans cet article sont comparables pour les cibles symptomatiques à ceux de la littérature, avec une efficacité de l’acupuncture sur différents effets secondaires des chimiothérapies. Cela est le cas pour les nausées et les vomissements (1-4), ou les bouffées de chaleur dans le cas du cancer du sein (5-7). Il en est de même sur les douleurs articulaires chez ces patientes prenant des inhibiteurs de l’aromatase (8). L’acupuncture améliore aussi les complications chirurgicales du cancer du sein, notamment le lymphoedème et les limitations de mobilité articulaire de l’épaule (9) Elle permet la diminution des douleurs après chirurgie oncologique (10). La sécurité et l’efficacité de l’acupuncture ont été analysées chez l’enfant pour ses indications majeures que sont les vomissements, les nausées et les douleurs (11,12). Cela conduit même certains auteurs à proposer son intégration dans l’offre de soins notamment pour les femmes souffrant de vomissements induits par la chimiothérapie du cancer du sein (2).

Si les effets secondaires sur lesquels l’acupuncture est efficace sont identifiés, il est étonnant, qu’à l’heure des économies en santé et de la qualité des soins, le  rôle des médecines complémentaires, peu coûteuses, non invasives ne soit pas pris en considération dans ces indications (13). Le problème des différences de cadres de référence entre la biomédecine et l’acupuncture est certes une réalité, mais cette approche intellectuelle distincte de la MTC ne doit pas faire obstacle à ses apports en termes de qualité de vie chez les patients souffrant de cancer (14-17).

Des recommandations définissent le recours à l’acupuncture chez de patients atteints de cancer et souffrant de nausées et de vomissements après chimiothérapies en accord les résultats d’une série de 100 patients (18,19). Mis à part les effets sur les vomissements souvent notés, l’amélioration de l’état général, la diminution de l’asthénie et la reprise de la vie sociale sont des éléments déterminant de la qualité de vie observés dans notre étude. Des données comparables, bien que nécessitant des preuves supplémentaires, tendent à montrer  que l’acupuncture semble améliorer la fatigue de patients souffrant de cancer du sein (20,21). L’acupuncture en diminuant les douleurs peut améliorer la qualité de vie des patients ainsi que celle des patients souffrant de sécheresse buccale après radiothérapie pour les cancers de la tête et du cou (22,23). Elle permet d’aider au soulagement des symptômes liés au traitement des cancers dont celui du poumon (24,25).

Bien que des recommandations aient été produites pour l’usage de l’acupuncture chez les patients souffrant de cancer, la communication entre les oncologues et les acupuncteurs reste faible en dépit une efficacité montrée sur la douleur et plusieurs effets secondaires (26-30). 

Dr Patrick Triadou Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. Département de Santé Publique Faculté de médecine Paris Descartes Hôpital Necker Paris 149 rue de Sèvres 75743 Paris cedex 15

P. Triadou, O. Martin, Y. Amsellem, L. Coulon, E. Ramos : Cerlis, Université Paris Descartes, CNRS UMR 8070, 45 rue des saints Pères, 75006 Paris

 Notes

1.       Ce travail a été réalisé en convention avec l’Inca (Institut national du cancer)

 Références

 1.     Graeber S, Ong MF, Graf N. Acupuncture to Alleviate Chemotherapy-induced Nausea and Vomiting in Pediatric Oncology - A Randomized Multicenter Crossover Pilot Trial. Klin Padiatr. 2008 Nov-Dec;220(6):365-70.

2.     Dibble SL, Luce J, Cooper BA, Cohen M, Nussey B, Rugo H. Acupressure for chemotherapy-induced nausea and vomiting: a randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum. 2007 Jul;34(4):813-20.

3.     Nystrom E, Ridderstrom G, Leffler AS. Manual acupuncture as an adjunctive treatment of nausea in patients with cancer in palliative care--a prospective, observational pilot study. Acupunct Med. 2008 Mar;26(1):27-32.

4.     Molassiotis A, Helin AM, Dabbour R, Hummerston S. The effects of P6 acupressure in the prophylaxis of chemotherapy-related nausea and vomiting in breast cancer patients. Complement Ther Med 2007 Mar;15(1):3-12.

5.     Hervik J, Mjaland O. Acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients, a randomized, controlled trial. Breast Cancer Res Treat. 2009;116(2):311-6.

6.     Sagar SM. Acupuncture as an Evidence-Based Option for Symptom Control in Cancer Patients. Curr Treat Options Oncol.2008 Jun;9(2-3):117-126.

7.     Deng G, Vickers A, Yeung S, D’Andrea GM, Xiao H, Heerdt AS et al. Randomized, controlled trial of acupuncture for the treatment of hot flashes in breast cancer patients. J Clin Oncol 2007 dec 10;25(35):5546-7.

8.     Crew KD, Capodice JL, Greenlee H, Apollo A, Jacobson JS, Raptis G et al. Pilot study of acupuncture for the treatment of joint symptoms related to adjuvant aromatase inhibitor therapy in postmenopausal breast cancer patients. J Cancer Surviv. 2007 Dec;1(4):283-91.

9.     Alem M , Gurgel MS. Acupuncture in the rehabilitation of women after breast cancer surgery--a case series. Acupunct Med. 2008 Jun;26(2):87-93.

10.  Mehling WE, Jacobs B, Acree M, Wilson L, Bostrom A, West J, Acquah J, Burns B, Chapman J, Hecht FM. Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage. 2007 Mar;33(3):258-66.

11.  Jindal V, Ge A, Mansky PJ, Safety and efficacy of acupuncture in children: a review of the evidence. J Pediatr Hematol Oncol. 2008 Jun;30(6):431-42.

12.  Cassileth B, Trevisan C, Gubili J. Complementary therapies for cancer pain. Curr Pain Headache Rep. 2007 Aug;11(4):265-9.

13.  Wesa K, Gubili J, Casseileth B. Integrative oncology: complementary therapies for cancer survivors. Hematol Oncol Clin North Am. 2008 Apr;22(2):343-53,viii.

14.  Sgar SM, Wong RK. Chinese medicine and biomodulation in cancer patients-Part one. Curr Oncol. 2008 Jan;15(1):42-48.

15.  Konkimalla VB, Efferth T. Evidence-based Chinese medicine for cancer therapy. J Ethnopharmacol. 2008 Mar 5;116(2):207-10.

16.  Trâger-Maury S, Tournigand C, Maindrault-Goebel F, Afchain P, de Gramont A, Garcia-Larnicol ML et al. Use of complementary medicine by cancer patients in a French oncology department. Bull Cancer. 2007 Nov 1;94(11):1017-25.

17.  Simon L, Prebay D, Beretz A, Bagot JL, Lobstein A, Rubinstein I et al. Complementary and alternative medicines taken by cancer patients. Bull Cancer 2007 May 1;94(5):483-8.

18.  Naeim A, Dy SM, Lorenz KA, Sanati H, Walling A, Asch SM. Evidence-based recommendations for cancer nausea and vomiting. J Clin Oncol. 2008 Aug 10;26(23):3903-10.

19.  Gardani G, Cerrone R, Biella C, Galbiati G, Proserpio E, Casiraghi M et al. A progress study of 100 cancer patients treated by acupressure for chemotherapy-induced vomiting after failure with the pharmacological approach. Minerva Med. 2007 Dec;98(6):665-8.

20.  Johnston MF, Xiao B, Hui KK. Acupuncture and fatigue: current basis for shared communication between breast cancer survivors and providers. J Cancer Surviv. 2007 Dec;1(4):306-12.

21.  Molassiotis A, Sylt P, Diggins H. The management of cancer-related fatigue after chemotherapy with acupuncture and acupressure: a randomised controlled trial. Complement Ther Med. 2007 Dec;15(4):228-37.

22.  Hampton T. Cancer investigators make strides in improving patients' quality of life. JAMA. 2008 Jul 23;300(4):383.

23.  Cho JH, Chung WK, Kang W, Choi SM, Cho CK, Son CG. Manual acupuncture improved quality of life in cancer patients with radiation-induced xerostomia. J Altern Complement Med. 2008 Jun;14(5):523-6.

24.  Lu W, Dean-Clower E, Doherty-Gilman A, Rosenthal DS. The value of acupuncture in cancer care. Hematol Oncol Clin North Am. 2008 Aug;22(4):631-48, viii.

25.  Cassileth BR, Deng GE, Gomez JE, Johnstone PA, Kumar N, Vickers AJ, American College of Chest Physicians. Complementary therapies and integrative oncology in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007 Sep;132(3 Suppl):340S-354S.

26.  Filshie J, Hester J, Guidelines for providing acupuncture treatment for cancer patients—a peer-reviewed sample policy document. Acupunct Med. 2006 Dec;24(4):172-82.

27.  Manheimer E, White A, Berman B, Forys K, Metaanalysis : acupuncture for low back pain. Ann Int Med. 2005;142:651-663.

28.  Decker GM The marriage of conventional cancer treatments and alternative cancer therapies. Nurs Clin North Am 2008 Jun;43(2):221-41.

29.  Lee RT, HlubockyF, Hu JJ, Stafford R, Daugherty C. An International Pilot Study of Oncology Physicians ? Opinions and Practices on Complementary and Alternative Medicine (CAM). Integr Cancer Ther. 2008 ; 22 :752-8.

30.  Richardson MA, Masse LC, Nanny K, Sanders C. Discrepant views of oncologists and cancer patients on complementary/alternative medicine. Support Care Cancer. 2004 Nov;12(11):797-804.