Retoquage de la loi de modernisation de santé par le Conseil Constitutionnel
Le 30 novembre 2017 : le tiers payant devait être obligatoirement appliqué par tout professionnel de santé. Le Conseil Constitutionnel a en décidé autrement. Le tiers payant obligatoire ne pourra être appliqué que pour la part remboursée par la sécurité sociale, soit à ce jour 70% ; la part complémentaire ne sera pas concernée. Les professionnels de santé pourront néanmoins proposer à leurs patients le tiers payant pour les 30% restants remboursés par les complémentaires santé.
Par ailleurs, le reste des mesures de la loi ainsi déclarée conforme à la Constitution, entérine l’adoption d’une grande réforme pour la santé des Français, à savoir le choix de faire de la prévention le socle du système de santé, avec notamment l’adoption du paquet de cigarettes neutre, l’information nutritionnelle et le médecin traitant pour l’enfant mais aussi le Pacte territoire santé qui permet de lutter contre la désertification médicale, etc.
La nouvelle convention 2016-2021 a pour but de mettre en œuvre en partie les relations régissant médecins et les différentes caisses nationales des assurances maladie regroupées au sein de l’Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie (UNCAM) qui est l’organisme regroupant les régimes d’assurance maladie obligatoires. Elle coordonne l’action de la Cnam (salariés), du RSI (professions indépendantes) et de la MSA (professions agricoles). Cette instance a le pouvoir de décider du montant des taux de remboursement des médicaments et prestations.
Les négociations pour la nouvelle convention 2016-2021
L'actuelle convention arrive à échéance le 26 septembre 2016. Et depuis le 24 février 2016, les négociations pour la prochaine convention médicale se déroulent entre les cinq syndicats représentatifs des médecins libéraux (CSMF, MG France, FMF, SML et Le Bloc) et l’UNCAM. L'assurance-maladie souhaite achever les négociations en juillet prochain. Le 26 août 2016 constitue la date butoir pour la signature du texte. En cas d’échec, il y aura saisine d'un arbitre.
Quelles sont les objectifs ?
L'UNCAM veut renforcer les mesures en place en matière de réorganisation de la médecine de ville, la prévention et accès aux soins et la maîtrise des honoraires avec l'extension de la pratique du tiers payant.
Réorganisation de la médecine de ville
Le premier objectif est d’accompagner les médecins dans la mise en place d’organisations nouvelles comme le regroupement des professionnels de santé en groupe dans des maisons médicales. Exit donc les installations de pratiques individuelles qui deviennent quasi impossibles du fait des nombreuses contraintes administratives, comme l’accessibilité aux handicapés (annexe 1), les entretiens professionnels obligatoires (annexe 2), les obligations d’affichage (annexe 3), etc. Ces maisons médicales sont l’avenir de la profession avec coordination avec d’autres acteurs de santé qui interviennent dans la prise en charge d’un patient. Elles pourront se développer ainsi sur des thématiques de santé particulières ou sur des organisations professionnelles. Le soutien à l’exercice coordonné répond aux priorités du Projet Régional de Santé dans une approche globale de la santé et pourra être mis en place avec l’aide des Agences Régionales de Santé (ARS) et des Unions Régionales de Professionnels de Santé (URPS). Les groupes de professionnels de santé peuvent s’associer dans des Groupes d’Exercice Coordonné (GECO), structurés de façons très diverses en s’organisant en pôles ou maisons de santé autour d’un territoire et/ou d’un projet de santé. Ils peuvent ainsi avoir une prise en charge spécifique dans le suivi de la femme enceinte et du nouveau-né ou dans l’organisation de la chirurgie ambulatoire, parcours de la personne âgée, élaboration de programmes d’éducation thérapeutique, santé mentale, etc. Ils peuvent servir également de fondements à une mutualisation de l’organisation professionnelle. Les jeunes médecins acupuncteurs se doivent donc d’intégrer ces GECO.
L’UNCAM veut aussi remplir cette objectif de réorganisation des soins en développant les relations dématérialisées avec les professionnels de santé, via le nouveau dossier médical partagé et une future messagerie professionnelle.
La prévention et accès aux soins
L’UNCAM souhaite par ailleurs renforcer les actions de prévention, de dépistage et de promotion de la santé qui permettraient de lutter contre les inégalités de santé en ce qui concerne l’alcoolisme, le tabagisme, l’obésité mais aussi tout ce qui touche à la pédiatrie avec création du médecin traitant pour l’enfant. L’accès aux soins qui devrait permettre de garantir sur tout le territoire le recours à une médecine de soins primaires mais aussi de soins spécialisés est une nécessité mais difficile à mettre en œuvre. Ainsi dans la Creuse, l’Yonne, le Cher, il est impossible de trouver un seul gériatre ; de même, pas de rhumatologue en Lozère en 2014 [[1]]. Alors que dire des médecins acupuncteurs, qu’il soit en exercice exclusif ou mixte (acupuncture et médecine générale). En France, 1406 médecins ont été recensés par l’Assurance Maladie pour l’année 2014 [[2]]. Il y en avait 1480 en 2013 et en 2015 selon le Conseil National de l’Ordre des médecins, les effectifs ne s’élèveraient plus qu’à 1345 [[3]]. Aucun médecin acupuncteur exclusif en Outre-mer (excepté l’île de la Réunion), ni en Lozère et Creuse d’ailleurs, etc. En 2014, d’un point de vue démographique, le nombre d’acupuncteurs est inférieur aux effectifs des gériatres (1647), à celui des néphrologues (1613), des rhumatologues (2598) ou des cardiologues (6887), mais bien supérieur à celui des hématologues (552).. mais notre effectif baisse régulièrement chaque année.
Bref, du fait des départs à la retraite de nombreux acupuncteurs et du non-renouvellement des générations, de nombreux déserts médicaux concernant l’acupuncture sont à prévoir.
La maîtrise des honoraires avec l'extension de la pratique du tiers payant
Il s’agira de poursuivre la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP). L'UNCAM suggère de valoriser certains actes utiles à une bonne prise en charge des patients, surtout pour les spécialités en déficit démographique dans certaines régions.
Mais si semble-t-il, l’UNCAM privilégiera ces spécialités en revalorisant leurs actes par l’intermédiaire de la classification commune des actes médicaux (CCAM), ne nous faisons guère des illusions, le QZRB001 propre à l’acte technique acupunctural ne sera pas valorisé.
L'UNCAM préfère que les médecins qui respectent les bonnes pratiques tant en matière administrative que de prévention soient récompensés par une rémunération sur objectifs de santé publique pouvant procurer des revenus proches de 5000 euros par an. De la même façon, ne soyons pas naïfs sur cet apport lié aux ROSP, car celles-ci mises en place par la convention qui prend fin à la fin de l’été 2016 ont concerné très peu les médecins acupuncteurs, du fait qu’ils ne prescrivent quasiment pas. Il serait plus judicieux de les abroger car crée une inégalité de la prise en charge du fait d’une application différente en fonction des spécialités ou des spécificités.
L’UNCAM souhaite par ailleurs, renforcer la maîtrise du montant des dépassements d’honoraires individuels en incitant davantage de médecins de secteur 2 à passer dans le dispositif du contrat d’accès aux soins (CAS) qui régule les dépassements. Ne rêvons pas ; il s’agit d’un piège car la régulation de ce système engendre une baisse constante des honoraires, année par année.
Quant au tiers-payant, le retoquage de la loi de modernisation de santé par le Conseil Constitutionnel n’est qu’une victoire à la Pyrrhus car dès le 1er janvier 2017 et au plus tard au 30 novembre 2017, il y aura obligation du tiers payant qui devient un droit pour tous les Français en ce qui concerne la partie remboursée par la sécurité sociale. Les professionnels de santé pourront en plus proposer le tiers payant pour la partie remboursée par les complémentaires santé.
Nos propositions
Reconduction de l’article 54 de la Convention 2011
Les propositions des syndicats sont de maintenir les secteurs 1 et 2 avec ouverture du secteur 2 pour tous avec liberté tarifaire dans le respect du tact et de la mesure avec des tarifs opposables revalorisés. Mais les contraintes budgétaires de l’UNCAM laissent peu d’espoir pour une valorisation conséquente, même si les honoraires des médecins français figurent dans le peloton de queue des honoraires de l’Union Européenne [[4]].
De ce fait, pour tous les médecins, la reconduction de l’article 54 (facturation des honoraires), conformément à l’article L162-4 du code de la sécurité sociale, reste toujours d’actualité.
En cas contraire, se pose la question du déconventionnement pour lequel nombreux sont les acupuncteurs l’ayant déjà choisi.
Exercer hors convention
Pour les praticiens conventionnés en exercice, la convention 2011-2016 prévoit au niveau de son article 69 (modalités de rupture d’adhésion) que conformément à l’article R. 162-54-9 du code de la Sécurité sociale, « ...le médecin qui souhaite ne plus être régi par les dispositions de la convention en informe la caisse primaire de son lieu d’installation par lettre recommandée avec avis de réception. Sa décision prend effet un mois après la date de réception de son courrier par la caisse » et se prolonge sur toute la durée de la convention en cours.
Attention, les médecins bénéficiant du secteur 2, ne peuvent être certains de retrouver ce secteur en cas de changement d’avis lors de la convention suivante. D’autre part, le médecin non conventionné doit respecter la législation, en l’occurrence, le code général des impôts ; le code de la santé publique et celui de la sécurité sociale (notamment l’article L114-18) qui impose l’affiliation aux régimes obligatoires. Le médecin non conventionné (NC) se doit de respecter le code de déontologie médicale, d’appliquer des honoraires avec tact et mesure et tenir compte des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des données de la science. Il doit bien entendu recevoir les patients titulaires de la couverture médicale universelle (CMU) sans discrimination, à leur demande (pour de plus amples détails, voir l’annexe 4).
Un autre aspect résultant de l’exercice hors convention est que le médecin acupuncteur non conventionné devra se différencier par rapport à l’acupuncteur non médecin, car dans les deux cas non remboursement des actes. Pourquoi à tarif égal, aller consulter plutôt l’un que l’autre ? Lisez dans ce bulletin les libres propos du Dr Patrick Aubé qui y répond. Lisez aussi le webzine mis en place par le Conseil National de l’Ordre : quelle place pour les médecines complémentaires [3] ? J’émettrai toutefois plusieurs réserves à ce bulletin dont la première et non la moindre est d’instrumentaliser l’altérité de l’acupuncture et de la cantonner justement à une médecine alternative complémentaire (MAC) alors qu’elle est Médecine et intégrative. Nous sommes tous médecins et devons appliquer pour tous nos patients les données de la science.
Ainsi, le Directeur Général de la Santé explique : « Le point commun de l’ensemble des pratiques non conventionnelles est de ne pas être reconnues, au plan scientifique, par la médecine conventionnelle, et donc de ne pas être enseignées au cours de la formation initiale des professionnels de santé. Ces pratiques ne peuvent être reconnues qu’après des études cliniques internationalement validées. Ce n’est que lorsque le bénéfice de telle ou telle pratique sera scientifiquement démontré par ces études, que celle-ci pourra justifier d’une inscription dans notre système de santé. ». Il fait injure aux 3711 essais contrôlés randomisés (ECR) et méta-analyses retrouvés dans Medline (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed) ou au rapport de l’Inserm qui, bien qu’évaluant l’acupuncture aux seules sources de la Cochrane collaboration, objective une efficacité prouvée sur les pathologies suivantes : migraine, céphalée de tension, lombalgie, arthrose, douleur durant l’accouchement, cervicalgies, dysménorrhée, nausées et vomissements postopératoires [[5]]. Et ce n’est qu’un début de l’évaluation des données scientifiques en rapport avec l’evidence based medicine (EBM), médecine fondée sur le niveau de preuves ou encore appelée médecine factuelle. Et que dire de l’oubli par ce même Directeur Général de la Santé du fait que l’acupuncture est déjà inscrite à la nomenclature CCAM (QZRB001) et remboursée par les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM).
Et parler comme le dit un autre intervenant dans ce bulletin qu’il « existe un autre mode de connaissance que la connaissance scientifique. Quand on vous dit : « L’homme est parcouru par des souffles et c’est l’harmonisation de ces souffles qui fait la santé », c’est vraiment une autre vision des choses… ». Tout ceci signifie que l’acupuncture s’inscrit dans le courant de l’altérité et qu’un acupuncteur est dépositaire d’un savoir en dehors du champ scientifique.
Johan Nguyen expliquait que « l’altérité ne va nullement de soi et est intenable professionnellement. Elle n’est énoncée comme postulat idéologique que pour rendre, à un moment donné, illégitime la science dans le champ de la médecine chinoise » [[6]]. Il est grand temps de considérer l’acupuncture comme une discipline médicale à part entière avec son évaluation clinique et entrant dans la rationalité de la science. Laissons ésotérisme et altérité aux non-médecins et plaçons nous dans le champ de la médecine intégrative.
Et au Conseil National Professionnel des Médecins Acupuncteurs (CNP-MA) de faire pression au niveau du Ministère de la Santé pour que l’acupuncture devienne à plein temps une discipline de la formation initiale, de façon à faire mentir une nouvelle fois le Directeur de la Santé qui considère qu’une pratique non enseignée dans le cursus de la formation initiale ne peut être reconnue. Or deux facultés en France offrent un cursus de formation initiale : l’Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) où des cours d’initiation aux Médecines Complémentaires sont donnés par le Dr Annie Felten aux étudiants de DFASM1 - 1ère année du diplôme de formation approfondie en sciences médicales (ex DCEM2) et à la Faculté de Médecine de Brest, cours en formation initiale donnés par le Dr Yves Dantec. Gageons que cela s’étende dans toutes les Facultés de Médecine de France et que cela engendre de nouvelles vocations au sein des générations futures.
Dr Jean Marc Stéphan
Président du Syndicat des Médecins Acupuncteurs de France (SNMAF)
Bulletin n°21 avril 2016
Références
[1]. La Gazette.fr. Déserts médicaux, démographie médicale : les politiques publiques impuissantes. [consulté le 15 avril 2016]. Available from URL : http://www.lagazettedescommunes.com/dossiers/deserts-medicaux-demographie-medicale-les-politiques-publiques-impuissantes/.
[2]. Assurance Maladie en ligne. Ameli. Données statistiques sur la démographie des professionnels de santé (PS) libéraux. Effectif et densité par région. Année 2014. Available from URL : http://www.ameli.fr/l-assurance-maladie/statistiques-et-publications/donnees-statistiques/professionnels-de-sante-liberaux/demographie/effectifs-et-densite.php
[3]. Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM). Quelle place pour les médecines complémentaires ? 23/07/2015 [consulté le 16 avril 2016]. Available from URL: http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1620.
[4]. OECD. Panorama de la santé 2015: Les indicateurs de l'OCDE, OECD Publishing, Paris. 2015.[consulté le 16 avril 2016]. Available from URL: http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/panorama-de-la-sante-2015_health_glance-2015-fr.
[5]. Barry C, Seegers V, Guegen J, Hassler C, Ali A, Falissard B, Hill C, Fauconnier A. Evaluation de l’efficacité et de la sécurité de l’acupuncture. Rapport Inserm 2014. [Cité le 17/04/2016]. Available from: URL: http://www.inserm.fr/thematiques/sante-publique/rapports-publies.
[6]. Nguyen J. Repenser et redélimiter notre champ professionnel. Acupuncture & Moxibustion. 2015;14(3):227-234. Available from URL : http://www.meridiens.org/acuMoxi/quatorzetrois/NGUYEN_repenser.pdf.