Acupuncture dans la fatigue liée au cancer - Définitions fatigue

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Définitions de la fatigue

L’asthénie liée au cancer est une sensation subjective, pénible et persistante de fatigue physique, émotionnelle et/ou cognitive, un épuisement en rapport avec le cancer ou le traitement du cancer, non proportionnelle à l'activité récente, non améliorée par le repos et qui interfère avec le fonctionnement habituel du malade ([4]). Elle est à la fois physique avec une asthénie prédominant en fin d’après-midi voire le soir, et psychique survenant le matin avec une dimension psycho-pathologique entraînant détresse, émotions, tristesse, irritabilité etc. Elle va entrainer des stratégies d’adaptation avec une diminution des capacités physiques et/ou psychologiques ([5]).

La fatigue touche très fréquemment les patients cancéreux bénéficiant d’une chimiothérapie cytotoxique, de radiothérapie, de greffe de moelle osseuse ou de traitements avec des modificateurs de réponse biologique ([6]). Elle affecte 70% à 100% des patients cancéreux selon le National Comprehensive Cancer Network ( NCCN).

 

 Modalités épidémiologiques

 La prévalence de la fatigue a d’ailleurs été comparée à celle de la population générale. Selon la revue de Minton et al., elle varie beaucoup en fonction des questionnaires d’évaluation mais reste néanmoins significativement plus élevée que dans la population générale, chiffrée par exemple entre 39% et plus de 90% durant le traitement et de 19% et 38% après la fin du traitement anti-cancéreux ([7]).

Il est important aussi de savoir si la fatigue est bien la conséquence directe ou indirecte du cancer ou de son traitement. Il s’agira donc d’en faire un diagnostic précis selon des critères spécifiques et de la différencier d’une comorbidité psychiatrique. Cella et al. ([8]) ont établi différents critères afin de confirmer un diagnostic comme la fatigue significative, la diminution de la concentration, le sommeil non réparateur, le fait de devoir lutter pour surmonter la tendance à l’inactivité, la tristesse ou l’irritabilité, la perte de mémoire à court terme etc.

On distingue en outre la fatigue au cours de la prise en charge thérapeutique et celle qui survient après la fin du traitement.

Une revue de la littérature publiée entre 1989 et 2001 concernant le cancer du sein a objectivé que des taux élevés et fluctuants de prévalence de la fatigue sont trouvés non seulement pendant mais aussi après l'administration d'une chimiothérapie adjuvante. A l’inverse de la perception commune qui sous-entend que davantage de traitements de chimiothérapie peuvent conduire à une plus grande fatigue, les études de la littérature montrent au contraire que l'intensité de la fatigue reste stable tout au long des cycles de traitement. Par contre, la fatigue qui suit les deux premiers jours après l'administration de la chimiothérapie semble être la pire et les praticiens doivent en informer leurs patients ([9]).

La fatigue persiste aussi bien souvent alors que le traitement anticancéreux est terminé. Ainsi Broeckel et al. ont trouvé que la fatigue des patientes était en moyenne 50% plus élevée seize mois après la chimiothérapie que celle rapportée dans un groupe comparatif des femmes n’ayant pas eu le cancer du sein ([10]). A plus long terme, une étude longitudinale objective que 34% des sept-cent-soixante patientes interrogées rapporte une fatigue importante cinq à dix ans après le diagnostic du cancer du sein, presque identique à celle observée de un à cinq ans après le diagnostic (35%), soulignant ainsi l'absence de changement dans ce symptôme au fil du temps ([11]).

De ce fait, les patients sont en demande d'une utilisation plus fréquente des services de santé, y compris des thérapies alternatives, comme le montre une étude canadienne portant sur 913 patients, où l’asthénie est le symptôme le plus fréquemment rapporté (78%) avec l’anxiété (77%) ([12]).

 

 Les échelles d’évaluation de la fatigue

 Si le diagnostic de la fatigue ne pose pas trop de problème, son évaluation au cours du temps nécessite des questionnaires spécifiques déterminés par l’intérêt que l’on porte au symptôme. S’il s’agit d’explorer la fatigue en évaluation de routine, une échelle unidimensionnelle de type visuelle analogique (EVA) graduée de 0 à 10 cm peut suffire. Par contre, en cas de recherche clinique, d’études contrôlées randomisées ou si le chiffrage à l’EVA est supérieur à 6 avec un impact sévère sur la vie quotidienne, les questionnaires doivent être spécifiques de type uni ou multidimensionnels, c’est à dire permettant d’étudier les différentes composantes de la fatigue à la fois physique et psychologique ([13]). On peut retenir le MFI 20 (multidimensional Fatigue Inventory) qui s’intéresse à vingt items et cinq dimensions : fatigue globale, physique, mentale, réduction de l’activité, réduction de la motivation ; le FACIT-F (Functional assessment of chronic illness-Fatigue subscale) mesurant à la fois la qualité de la vie (sur vingt-six items) et treize items spécifiques de la fatigue. Les référentiels interrégionaux (5) préconisent l’échelle de fatigue révisée de Piper datant de 1998 qui étudient vingt-deux items évalués sur une échelle numérique de 0 à 10, sur quatre dimensions : comportementale/intensité, affective, sensorielle et cognitive/humeur. Plus simple, car unidimensionnelle, la BFI (Brief Fatigue Inventory) évalue dans son questionnaire neuf items (chiffré de 0 à 10 sur une échelle numérique) avec trois questions sur la sévérité de la fatigue et six questions sur le retentissement dans la vie quotidienne dans les 24 heures qui précèdent : activité générale, humeur, capacité de marche, travail, relations avec autrui, joie de vivre. La fatigue est considérée comme modérée pour des chiffres compris entre 4 et 6 ; et sévère si compris entre 7 et 10.

 

La prise en charge préconisée

 

La prise en charge symptomatique doit tenir compte que la fatigue est un symptôme à la fois multifactoriel et multidimensionnel. Bien sûr il s’agira de découvrir les causes réversibles facilement identifiables par un bilan biologique, comme une anémie, une infection, des troubles métaboliques, endocriniens, ou par une comorbidité : syndrome dépressif, dénutrition, causes iatrogènes, récidive du cancer, douleurs chroniques etc.

Sans étiologie précise, il est recommandé en fonction de la prise en charge (durant le traitement par chimiothérapie/ radiothérapie etc., en post-thérapie ou en fin de vie) de favoriser les techniques d’économie d’énergie sans conseiller le repos et la sieste qui sont délétères, favoriser la réhabilitation physique (marche, jogging, natation) avec des exercices physiques modérés et réguliers ([14]), d’avoir une approche psychologique et/ou enfin d’intervenir par thérapeutiques purement pharmacologiques tels que les psychostimulants : méthylphénidate, modafinil, dexamphétamine, guarana. Cependant, même si ces psychostimulants augmentent la vigilance, le niveau de preuves est insuffisant pour qu’ils soient systématiquement recommandés, sans compter que les effets secondaires sont loin d’être négligeables (4,5).

Durant la phase de traitement anticancéreux, le NCCN (4) avait rapporté des effets positifs de l’acupuncture, mais du fait de la faible population étudiée, recommandait des ECR de plus grande puissance.