Docteur J. PIQUEBIEN
 

28/06/2018                                                  M. AIME B
 

 

Je soussigné, Docteur J. PIQUEBIEN, médecin, certifie avoir reçu la somme de xx€ en règlement de mes honoraires pour la consultation médicale effectuée ce jour, suivie de soins d'acupuncture en acte non remboursable par votre CPAM au cours de la même séance. Les honoraires réglés sont
25€ de consultation médicale
xx€ en ANR (Code ATM) pouvant être remboursés par votre assurance complémentaire.

 

 

 

NB : Cette note d'honoraires a été établie conformément à la convention médicale signée entre les syndicats de médecins et les Caisses d'Assurance maladie (Publication au JO le 23 octobre 2016). Article 66. Facturation des honoraires. Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non-remboursables par l'assurance maladie, ce dernier n'établit pas de feuille de soins, ni d'autre support en tenant lieu, conformément à l'article L162-4 du code de la sécurité sociale. Dans les situations où le médecin réalise des actes ou des prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support différent.