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Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.

Voici deux nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2012 et 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [[3],[4],[5],[6]] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

 

Pré-éclampsie et acupuncture. Etude d'un cas clinique

 

La pré-éclampsie représente l’une des premières causes de mortalité maternelle dans les pays développés. Son traitement final demeure l’arrêt de la grossesse et la délivrance du placenta.

L’hospitalisation est nécessaire devant toute pré-éclampsie afin d’évaluer l’état maternel et fœtal. On classera alors la maladie en forme sévère ou modérée et on orientera la prise en charge en fonction du terme. L’incidence de l’hypertension gravidique est estimée entre 10 et 15% des grossesses en Europe et aux Etats-Unis. La pré-éclampsie modérée est observée dans 2% des grossesses, la forme sévère dans 0,6%, l’éclampsie survenant dans 0,1 % des grossesses.

On retrouve une mortalité maternelle de 0,1 à 5 pour 1 000 cas quand il existe une pré-éclampsie et jusqu’à 5 % en cas d’éclampsie (crise convulsive).

Le traitement de la pré-éclampsie modérée comporte une médication anti-hypertensive (nicardipine, labétolol, etc.), un remplissage vasculaire, une prévention de la crise d’éclampsie (sulfate de magnésium). Le contrôle clinique est quotidien avec une prise tensionnelle toutes les quatre heures, une recherche des signes fonctionnels, un contrôle quotidien du poids et de la diurèse. Le bilan biologique, qui recherche les signes d’hémolyse, les troubles de coagulation, une cytolyse et qui permet de dépister les complications sévères, est pratiqué tous les deux jours, plus fréquemment en cas de détérioration. La surveillance fœtale comporte une surveillance du rythme cardiaque foetal (deux à trois fois/jour), une évaluation quotidienne des mouvements actifs, une échographie deux fois par semaine, avec quantité de liquide et doppler de l’artère ombilicale, une biométrie toutes les deux semaines.

 

 

La pré-éclampsie se complique d’un HELLP syndrome dans 5 à 10% des cas (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Plaquettes). La crise d’éclampsie est retrouvée dans 1% des pré-éclampsies mais concerne 6 à 12% des cas de HELLP syndrome.

La pré-éclampsie sera qualifiée de sévère lorsque l’un des critères suivants existera :

-une pression artérielle supérieure à 160/110 ;

-une éclampsie ou un œdème aigu pulmonaire ;

-une céphalée persistante ou des troubles visuels ou une barre épigastrique ;

-une oligurie inférieure à 500 ml/24heures ou une protéinurie supérieure à 5 g/24h ;

-une élévation des transaminases (x 2) ;

-une élévation de la créatinine ;

-une hémolyse (présence de schizocytes, ou des LDH supérieurs à 600 UI/l, ou une bilirubine totale supérieure à 1.2mg/dl), une thrombopénie (inférieure à 100 000 UI/l) ;

-un retard de croissance intra-utérin sévère, un oligoamnios.

Au sein de la maternité de niveau III du Centre Hospitalier de Calais, Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont été confrontées justement à une situation préoccupante ayant eu une évolution surprenante chez une patiente présentant une pré-éclampsie sévère et précoce où le risque materno-foetal était majeur. Face au développement de cette pathologie de pronostic grave, la médecine occidentale se trouve parfois en défaut de traitement. La prise en charge a alors pour but de limiter l’évolution de la pathologie et d’en surveiller le degré de gravité afin d’intervenir dès que l’équilibre materno-foetal n’est plus tolérable. L’apparition de cette pathologie a été analysée selon la médecine chinoise et un protocole a été mis en place en accord avec la patiente visant à un accompagnement global de sa grossesse par acupuncture.

 

Cas clinique d’une patiente de 41 ans

 

Sixième geste, primipare, Madame G présente une grossesse obtenue par don d'ovocyte pour insuffisance ovarienne, après deux fausses couches spontanées, trois grossesses extra-utérines ayant nécessité une salpingectomie bilatérale.

Pour cette grossesse, il a été mis en évidence à 22 semaines d’aménorrhée (SA) un retard de croissance intra-utérin (RCIU) sévère (inférieur au 3e percentile), avec oligoamnios. La patiente est transférée au CH de Calais, à 22 SA et 4 jours pour pré-éclampsie précoce sévère et sauvetage maternel.

A l'admission, l'hypertension artérielle se révèle normal.

La surveillance échographique du fœtus montre un RCIU majeur avec un poids fœtal estimé à 315 g à l'admission (le 50e percentile de ce terme estime un poids à 550g), un oligoamnios sans rupture prématurée associée. Par ailleurs, les dopplers sont retrouvés normaux. Les échographies ultérieures ne montrent pas d’amélioration.

 

Démarche diagnostique selon la Médecine Chinoise

 

Le cas de Mme G a sensibilisé l’équipe toute entière de la maternité. Peu ou pas  d’espoir d'arriver à un terme et un poids foetal suffisant pour permettre une prise en charge pédiatrique du bébé.

Et c’est dans ce contexte que Mireille Bailly, Pascale Ponthieu et Caroline Vandenbilcke ont proposé une approche acupuncturale complémentaire. Au vu de ses antécédents obstétricaux chargés, de sa pathologie et de l’examen clinique selon la Médecine Chinoise, un Vide de qi du Rein est diagnostiqué. En effet, les pouls radiaux sont faibles au niveau de la loge Rein et les points mu du Rein (jingmen : 25VB) et du Foie (qimen : 14F) sont retrouvés sensibles. D’autre part, Mme G a aussi montré une volonté, voire une obstination à poursuivre cette grossesse malgré les risques encourus, qui a pu contribuer à l'épuisement de la loge Rénale. Or, le jing du Rein contrôle toutes les étapes de la vie.

Les Reins sont aussi la racine du yin et du yang du corps, des Organes et des Entrailles. Plus précisément, le yin du Rein nourrit le yin du Foie et aide ce dernier à contrôler le yang du Foie. Un Vide de yin du Rein entraîne secondairement un Vide de yin du Foie, responsable d’une montée du yang du Foie. Sur le plan clinique, on peut considérer qu’un Vide de Rein peut être à l’origine de pré-éclampsie, d’oligurie, d’œdèmes et d’insomnies par échappement du shoushaoyin. La loge Foie sera également en déficit. Tout d’abord par épuisement du yin des Reins « mère qui nourrit mal son fils » et également dans ce cas clinique par excès de sollicitation de sentiments. La symptomatologie liée à la loge Foie sera alors insomnies, barre épigastrique et biologiquement l’élévation des enzymes hépatiques. La loge Rate/Estomac est également déficiente. Ceci s’explique par le cycle ko (attaque par la loge Foie). On peut souligner l’importance de la rumination des soucis pour cette patiente. Les symptômes se manifestent par le RCIU sévère touchant le fœtus et les œdèmes maternels par stagnation d’Humidité.

 

Protocole thérapeutique

 

La première séance, le 9 mai, combine les points suivants : 9Rn, 9F, 3Rn, 7Rn, 7C, 2F, 25VB, 14F et 23VE.

Les objectifs lors de cette première séance étaient :

-de tonifier le Rein (par le 3R, 7R, 9R, 23V, 25VB)

-d’apaiser le shen par le 7C

-de calmer le yang du Foie par le 2F, 14F

-de soutenir le fœtus en souffrance par le 9F et le 9R.

A la date du 10 mai, une nouvelle séance était proposée pour améliorer le bien-être de la patiente et traiter son anxiété. Mme G bénéficiait donc de la combinaison suivante : 4RP, 6MC, 8RP, 7C, 9F.

Le 23 mai, Mme G bénéficiait d'une nouvelle séance qui reprenait la première combinaison de points.

Le 29 mai, idem hormis le 14F et le 25VB qui étaient devenus silencieux à l’examen.

Le 13 juin : 3RP, 4RP, 21RP, 20V et 13F pour agir sur le zutaiyin afin d’optimiser la croissance du fœtus.

Le 24 juin ces derniers points étaient repris une nouvelle fois.

 

Résultats

 

Après la première séance, l'échographie retrouvait une quantité de liquide normale et cela jusqu'à la fin de la grossesse. La croissance fœtale, bien que très inférieure à la normale est restée constante.

Au niveau de la biologie, les transaminases se normalisent définitivement (figure 1).

Figure 1. Evolution des transaminases.

 

La protéinurie baisse également après les premières séances d’acupuncture (figure 2).

Figure 2.  Baisse de la protéinurie après les séances d’acupuncture, de façon très nette suite aux deux premières.

 

L’équipe médicale notait une pré-éclampsie à évolution exceptionnelle et le 27 juin, au terme de 31 SA et 5 jours, devant des anomalies du RCF, une césarienne était réalisée permettant la naissance d'une petite fille de 1050g criant de suite.

En définitive, l’étude de ce dossier met en exergue l’usage de l’acupuncture en synergie avec la médecine occidentale, dans ce que l’on peut considérer comme de la médecine intégrative.

Il est évident que l’étude d’un seul cas ne permet pas de prouver que l’acupuncture améliore ou stabilise la pathologie de la patiente pour faire évoluer la grossesse jusqu’à un terme de 32 SA. Des essais contrôlés randomisés (ECR), gold standard en ce qui concerne les essais cliniques seraient nécessaires. Néanmoins d’un point de vue éthique, un ECR n’est pas possible dans ce type de pathologie et il faudrait davantage d’études de cas ou de type cas/témoin pour considérer que la prise en charge par l’acupuncture est bénéfique en cas de pré-éclampsie.