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Le décret n° 2008-863 du 27 août 2008 complétant le code de déontologie des sages-femmes [[1]] et l’arrêté du 2 novembre 2009 [[2]] ont légalisé la pratique de l’acupuncture chez les sages-femmes à condition d’être titulaire du diplôme interuniversitaire (DIU) d’acupuncture obstétricale.

Voici deux nouvelles présentations de mémoires soutenus à Lille en 2013 sous la direction du Professeur Véronique Houfflin-Debarge et des coordinateurs les Drs Marie-Hélène Montaigne et Jean-Marc Stéphan, faisant suite aux travaux précédemment décrits [[3],[4],[5],[6],[7]] et montrant que la recherche clinique réalisée par nos étudiantes et sous contrôle de leur chef de service obstétricien ne s’essouffle pas.

 

La délivrance favorisée par acupuncture. Étude de 29 cas à la maternité Paul Gellé à Roubaix

 

L'hémorragie de la délivrance est une complication redoutable de l'accouchement qui peut mettre en jeu le pronostic vital de la mère (première cause de décès maternel). Pour la prévenir, on réalise pour les patientes à risque, une délivrance dirigée qui consiste en une injection lente de 5 UI d’ocytocine en intraveineux lors du dégagement de l'épaule antérieure. Cette méthode est devenue systématique même pour les patientes sans risque particulier. A une période où l'on parle d' « hypermédicalisation » et de « retour au naturel », il est paru intéressant à Caroline Dumortier et Sandra Mollet d’étudier une alternative utilisant l'acupuncture.

Peu d'études existent dans la littérature sur l'effet de l'acupuncture lors de la délivrance [[8],[9],[10]]. De ce fait, les auteurs ont donc pris contact avec une quinzaine de maternités réparties sur tout le territoire français (Strasbourg, Rouen, Lille, Brest, Paris, Lens etc.), mais aussi au Canada. Après un entretien téléphonique avec les sages-femmes de ces différentes structures, il apparaît que l'acupuncture n'est pas ou peu utilisée dans le cadre de la délivrance. Les raisons évoquées sont le manque de temps et la difficulté à choisir les points les plus adaptés.

De ce fait, pour la réalisation de leur étude clinique, Caroline Dumortier et Sandra Mollet ont choisi d’utiliser la combinaison de deux points : 6Rt (sanyinjiao) et 16Rn (huangshu) piqués le plus tôt possible (après clampage du cordon).

L’étude réalisée du 1 octobre 2012 au 31 janvier 2013 utilise la méthodologie de type OPC (objective performance criteria ou critère objectif de performance) [[11]]. Celle-ci permet de comparer l'action de l'acupuncture versus l’action de la délivrance dirigée grâce à la norme standard dérivée des résultats d’essais cliniques publiés et étudiés par la Cochrane Collaboration, servant ainsi de substitut au groupe témoin traditionnel [[12]].

Les critères de jugement de l'étude sont : délai entre l’accouchement et la délivrance ; réduction de la quantité des saignements et donc du nombre d'hémorragies de la délivrance et enfin le nombre de délivrance artificielle. Vingt-neuf femmes ont participé à cette étude.

 

 

Les résultats

 

Délai entre l’accouchement et la délivrance

Grâce à la délivrance dirigée, le délai est estimé à moins de 10 minutes. Cette valeur est la même que celle retrouvée dans la base de données Cochrane de 2001 révisée en 2004 [12]. La littérature évalue à 30 minutes le délai à partir duquel il est nécessaire d'agir si la délivrance n'a pas eu lieu, dans le cas où il n'y a pas eu de moyens mis en œuvre pour en raccourcir le délai.

Dans cet échantillon de patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale, la délivrance la plus longue est de 13 minutes, avec un délai moyen relevé à 7 mn 23’’. Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre la délivrance favorisée par acupuncture et la délivrance dirigée par ocytocyne (test χ2, p>0,05). Donc l'utilisation de l'acupuncture est aussi efficace que la méthode médicamenteuse.

 

Quantité des saignements et nombre d'hémorragies de la délivrance

La Cochrane Collaboration en 2004 et à nouveau mise à jour en octobre 2009 (sept ECR n>3000) [12] met en évidence qu'il y a moins d'hémorragies de la délivrance (cliniquement caractérisées par une quantité des saignements supérieure ou égale à 500 ml) en injectant de manière prophylactique l’ocytocine (risque relatif (RR) pour la perte de sang supérieure à 500 ml = 0,50 ; intervalle de confiance (IC à 95% = 0,43 à 0,59) comparativement à aucun traitement. Par ailleurs, la quantité moyenne de perte hémorragique est de 374 ml contre 548 ml dans le groupe contrôle selon un ECR notifié dans la Cochrane Collaboration.

Dans l’échantillon des vingt-neuf patientes, une seule a présenté une hémorragie de la délivrance avec des saignements estimés à 550 ml.  La quantité moyenne de saignements en postpartum immédiat est de 210 ml (figure 1).

Figure 1. Quantité moyenne des hémorragies (210 ml) ; une seule sur les 29 patientes : 550 ml.

 

Nombre de délivrance artificielle

Au début de la délivrance dirigée, la crainte de nombreux praticiens était de favoriser la rétention placentaire en accentuant la rétraction utérine par l'injection d'ocytocine. La Cochrane Collaboration n’objective pas d'augmentation de délivrance artificielle chez les patientes ayant eu une injection d'ocytocine. De la même façon, cette petite étude ne retrouve aucune délivrance artificielle chez les vingt-neuf patientes ayant bénéficié de la méthode acupuncturale.

En conclusion, il peut paraître intéressant d’utiliser l'acupuncture dans la délivrance, à la condition que cette étude soit confirmée par un essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec des effectifs plus importants. En cas de confirmation par une étude de méthodologie type OPC, il s’agira aussi de réactualiser à la lumière des dernières données de la Cochrane Collaboration de 2013 [[13]].