Essais contrôlés randomisés, revues systématiques et méta-analyses à la recherche de l’efficacité de l’acupuncture dans la FIV

 

Les ECR

 

De nombreux ECR se sont inspirés de ce protocole de Paulus avec puncture ou non des points auriculaires [[3],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],] ainsi que quelques essais cliniques ouverts [[16],[17]]. D’autres auteurs ont utilisé des protocoles différents. Ainsi, Dieterle et coll. [[18]] ont préconisé une séance immédiatement après le transfert (4VC, 6VC, 29E, 6MC, 8 et 10Rte) et la seconde séance trois jours après (4GI, 6Rte, 36E, 3R et 3F). Wang et coll. puncturaient à distance du transfert (deux fois par semaine durant la phase folliculaire (6MC, 8 et 9VB, 29 et 36E, 8 et 10Rte, 3F, zizong, 4 et 6VC) puis durant la phase lutéale (36E, 9 et 10Rte, 3F, 15V, 20 et 23V) pendant le protocole de traitement de la FIV [[19]]. Chen et coll. ont préféré utiliser un traitement selon les tableaux zheng [[20],[21]] etc.

Quoi qu’il en soit, les résultats sont très hétérogènes : il est possible de trouver soit un bénéfice statistiquement significatif de l’acupuncture par rapport au groupe contrôle [1,8,10,11,18, 20,21], soit aucune différence significative [3,6,7,9,12,13,19], voire même une efficacité du placebo par rapport au groupe contrôle [3,15].

 

Les méta-analyses

 

Huit méta-analyses se sont succédés depuis 2008 pour essayer de faire la part des choses [[22],[23],[24],[25],[26],[27],[28],[29]]. La première de Manheimer [22] (n=1366 patientes) conclut que l’acupuncture administrée pendant la période de transfert élève le taux de grossesse et de naissance avec respectivement un odds ratio (OR) de 1,65 (intervalle de confiance à 95 % de 1,27 à 2,14 ; nombre de sujets à traiter (NNT) : 10 ; de 7 à 17) et à 1,91 (IC 95% : 1,39 à 2,64 ; NNT 9 ; de 6 à 17) par rapport au groupe contrôle. Cependant, Nguyen [2] dans l’étude de cette méta-analyse notait des incohérences comme le fait de ne pas avoir analysé les ECR chinois [10,11] ou d’avoir exclus cinq ECR [[30],[31],[32],[33],[34]] ayant comme critère de jugement principal l’analgésie [[35]]. Et il s’étonnait des discordances d’autres méta-analyses.

En effet la méta-analyse de Cheong [25] (méta-analyse Cochrane) de 2008, puis mise à jour en décembre 2011, analysant treize ECR confirme que lorsque l’acupuncture est exécutée le jour du transfert d'embryons, il y a des preuves du bénéfice de l’acupuncture sur le taux de naissance d’un enfant vivant (OR : 1,86 ; IC à 95% 1,29 à 2,77) mais pas d’efficacité lorsqu’elle est exécutée deux à trois jours après le transfert (OR : 1,79 ; IC 95% : 0,93 à 3,44). Pas de preuve non plus du bénéfice de l’acupuncture sur la grossesse quand l'acupuncture est réalisée autour du temps du recueil de l’ovocyte. Les auteurs objectivent que même si un effet bénéfique de l’acupuncture est observé sur le taux de naissance d’enfants vivants, il est possible que l’effet placebo en soit la cause, du fait d’une population insuffisante incluse dans les essais [25]. La méta-analyse de Ng et coll. confirme aussi les bénéfices de l’acupuncture avec un taux de grossesse significativement augmenté lorsqu’elle est pratiquée le jour du transfert des embryons (OR 1,83 ; IC 95% 1,40–2,9) [23].

Par contre, les quatre dernières méta-analyses parues entre fin 2008 et 2010 [24,26,27,28] concluent toutes que l’augmentation du pourcentage de grossesse ainsi que celui des naissances viables par acupuncture manque de preuves statistiquement significatives.

Une huitième méta-analyse (n=5807) vient de paraître en janvier 2012 [29] qui inclut vingt-quatre ECR, soit dix de plus en moyenne que les précédentes méta-analyses. En fait par rapport à la méta-analyse de Manheimer, les auteurs vont réintroduire les cinq ECR que Nguyen avait relevés ayant comme critère principal l’analgésie [2]. En outre, on trouvera d’autres ECR d’électroacupuncture (EA) non analysés [63,64], des ECR chinois [20,[36]], un ECR à cinq bras utilisant le laser [[37]] sur les points d’acupuncture selon le protocole de Paulus, un autre sur le transfert des embryons congelés [[38]] et enfin un résumé issu des actes d’un congrès européen [[39]]. L’équipe de Zheng a montré que, globalement, les femmes qui ont bénéficié d’acupuncture ont eu un pourcentage de grossesse légèrement plus élevé que les femmes qui n'ont pas eu de thérapie (OR=1,22 ; IC 95% 1,01-1,47 ; p=0,04), mais pas un taux de natalité plus élevé. Hélas comme on pouvait s’y attendre, le gros problème de cette méta-analyse est l’hétérogénéité très importante (I²=58% ; p=0,0002). Les auteurs combinent des études trop différentes d’un point de vue méthodologique : acupuncture manuelle, EA, laser acupuncture etc., groupes témoins contrôles différents, calendriers des séances d'acupuncture différents. Ainsi en excluant cinq études utilisant dans le groupe témoin les aiguilles Streitberger, les résultats concernant le pourcentage de grossesse clinique étaient meilleurs (OR= 1,34 ; IC 95% =1,08-1,67 ; p=0,007) bien que toujours hétérogènes (I²=52% p=0,005). De manière similaire, le pourcentage de naissance viable était plus élevé versus groupe témoin sans aiguilles Streitberger (OR= 1,63 ; IC 95% = 1,16-2,30 ; p=0,005), mais hélas ne concernait que trois ECR [14,30,64]. De ce fait, on peut émettre des réserves sur cette étude qui paraît juste montrer que les aiguilles placebo ne sont pas si inertes que cela.

Ainsi, il apparaît important d’essayer d’apporter plusieurs explications à ces résultats discordants.