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Rappel de la biologie de la lactation

 

Chez la femme, la montée laiteuse se produit environ quarante huit heures après l'accouchement, suite à l’expulsion du placenta, source importante d'hormones placentaires comme les estrogènes et la progestérone qui bloquent la fonction de lactation et d’éjection du lait jusqu’à l’accouchement. Dès cette expulsion, on observe une chute du taux d’œstradiol et surtout de progestérone qui va entraîner une libération de prolactine. Celle-ci est une hormone antéhypophysaire dont les concentrations sanguines varient en fonction du sexe et du stade physiologique et physiopathologique de l’individu. Pendant la grossesse, elle augmente progressivement pour atteindre 150 à 250 ng/ml. La libération de cette hormone est sous l’influence stimulatrice de la PRH (Prolactin Releasing Factor) et de la TRH (Thyrotropine Releasing Hormone). Elle est inhibée par la PIF (Prolactin Inhibiting Factor), identifiée comme étant la dopamine. Le tonus dopaminergique inhibiteur est continu, assurant l'inhibition de la libération d'une hormone par ailleurs à synthèse constante. Le contrôle de ce tonus permet en conséquence de moduler la sécrétion de prolactine. Trois facteurs sont donc nécessaires à la lactogénèse : un épithélium mammaire développé, une concentration très élevée de prolactine et une chute de la concentration d'estrogènes et de progestérone. Incidemment, dans certains cas de rétention placentaire, la montée laiteuse sera encore plus retardée. Il est à noter que le moment de la montée laiteuse ne dépend pas de la tétée  par le nouveau-né mais bien des changements hormonaux associés à la parturition.

La lactogénèse est associée à une augmentation abrupte du volume de lait sécrété. En effet, celui-ci passe de 50 ml par jour au 2ème jour à environ 500 ml au 4ème jour.  Il y a ensuite une augmentation graduelle pour atteindre environ 850 ml par jour 3 mois après l'accouchement. Deux hormones sont nécessaires pour le maintien de la sécrétion lactée : l'ocytocine et la prolactine (figure 1). L'ocytocine est nécessaire pour l'éjection du lait. La prolactine est essentielle pour maintenir la différenciation des cellules alvéolaires.  La sécrétion de prolactine est augmentée pendant la tétée. Cette augmentation est proportionnelle à la force et la durée du stimulus de  tétée.  Le pic de prolactine lors de l'allaitement diminue à mesure que la lactation se prolonge. Néanmoins, les niveaux de prolactine semblent suffisants pour maintenir la lactation.

 

Figure 1. La mise en place de la lactation nécessite la prolactine (prolactogène) et l’ocytocine qui permet l’éjection du lait grâce à la contraction des cellules myoépithéliales. L’entretien de la lactation sera réalisé par l’action mécanique de la vidange (la tétée) entraînant un rétrocontrôle hypothalamo-hypophysaire avec augmentation à nouveau de la prolactine et de l’ocytocine.

 

Stratégies diagnostiques et thérapeutiques

 

Le sentiment d’insuffisance de production de lait, ou hypogalactie est très répandu chez les mères. Elles fondent ce sentiment sur des constatations diverses : seins mous, pleurs du bébé, selles moins fréquentes, seins qui ne coulent plus etc. En réalité, l’insuffisance de lait physiologique est très rare. Dans la majorité des cas, il s’agit soit de la perception d’une insuffisance de lait, soit d’une insuffisance de lait secondaire, conséquence d’une conduite inappropriée de l’allaitement  due à des tétées inefficaces et peu nombreuses. Donc il s’agit bien souvent d’un phénomène transitoire et susceptible d’être corrigé par l’optimisation de la pratique de l’allaitement.