Version des fœtus en présentation du siège

 

En France, 68% des nouveaux-nés en présentation du siège sont césarisés. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes est habituellement proposée vers la 36ème semaine d’aménorrhée (SA). En fonction de la parité, il existe des taux de version spontanée jusqu’à la 34ème SA, 78% de versions spontanées par exemple chez les multipares et 46% chez les nullipares à 32 SA. Méthode efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA, elle est néanmoins souvent douloureuse, pouvant engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale et onéreuse en frais hospitaliers [ [2] ]. De ce fait, la moxibustion associée éventuellement à l’acupuncture ou l’électroacupuncture semble être une alternative intéressante car méthode simple et dénuée d’effets secondaires. La moxibustion, qui utilise la chaleur produite en brûlant des préparations généralement sous forme de bâton contenant de l’armoise (Artemisia vulgaris : figure 1a et b) est appliquée sur le point d'acupuncture 67V (zhiyin). L’intensité de la moxibution doit être suffisamment forte, au seuil de la douleur, mais sans provoquer de brûlures.


Figure 1a. Artemisia vulgaris

 


Figure 1b. Inflorescence de l' armoise vulgaire

 

En 1996 Li et coll. a comparé la moxibustion (n=32) versus électroacupuncture (n=48) versus groupe contrôle sans traitement (n=31). Les cent onze femmes étaient incluses à partir de 28 SA. L’électro-acupuncture est réalisée tous les jours à une fréquence inconnue et à une intensité tolérable sur le point 67V pendant six séances de 30mn et 20mn pour la moxibustion. Les auteurs observent en fin de session, un taux de version de 81,3% dans le groupe électroacupuncture et 75% dans le groupe moxibustion sans différence significative dans les deux groupes, alors que l’on a que 16,1% dans le groupe contrôle [ [3] ]. Hélas, cet ECR souffre d’une très basse qualité méthodologique (Jadad=1/5) avec une randomisation non décrite, des participants non décrits en aveugle, une analyse en intention de sortie non décrite et une inclusion trop précoce.

L’ECR de Cardini paru en 1998 dans la revue Jama a montré que la moxibustion sur le 67V entraîne de manière statistiquement significative (p<0,001) un taux de présentation céphalique de 75,4% plus élevé que dans le groupe témoin (47,7%) à 35SA. Cette différence était encore significative (p<0,02) lors de l’accouchement avec une présentation céphalique chez 75,4% du groupe moxibustion versus 62,3% du groupe témoin. Les 130 primigestes incluses dans cette étude à 33 SA ont reçu dans le groupe moxibustion une à deux séances de 30mn (15 mn à chaque pied) par jour pendant une semaine, voire deux semaines si nécessaire alors que le groupe contrôle (n=130) n’avait aucun traitement. Cet ECR en intention de traiter est de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), mais non en aveugle. En effet, les patientes réalisaient leur traitement elles-mêmes après deux séances d’apprentissage, sans oublier qu’il s’agit d’une population asiatique déjà habituée à se traiter par acupuncture [ [4] ].

Habek en 2003 a réalisé un ECR en Croatie sur 67 patientes à 34SA, randomisées en deux groupes : groupe contrôle (n=33 sans traitement) et groupe acupuncture manuelle (n=34 : 2 séances de 30 mn par semaine jusqu’à la 38ème SA avec puncture du 67V bilatéral avec recherche du deqi). La version est obtenue de manière statistiquement significative (p<0,001) dans 76,4% dans le groupe acupuncture versus groupe contrôle (45,4%) [ [5] ]. Cette étude est intéressante car confirme pour des patientes européennes les résultats trouvés chez des femmes asiatiques. Malheureusement, l’étude est encore peu puissante (peu d’inclusion) et surtout souffre aussi d’une qualité méthodologique insuffisante : score de Jadad à 2/5 (pas de description de randomisation, patients et évaluateurs non aveugles). De ce fait, cette étude doit être confirmée car comme le dit Nguyen, « si l’amplitude de l’effet thérapeutique observé dans les essais de Cardini et Habek est confirmée cela permet une projection d’une diminution de 20000 cas (d’accouchements par le siège) par an. Le bénéfice est considérable » [ [6] ].

 En 2004, le travail de Neri et coll. a concerné 240 patientes italiennes entre 33 et 35 SA. Deux groupes : l’un a bénéficié d’acupuncture du 67V pendant 20mn avec obtention du deqi suivi de 20mn de moxibustion (deux fois par semaine durant deux semaines). L’autre groupe était sans traitement. Les auteurs retrouvaient un taux de 53,6% de présentation céphalique à l’accouchement versus 36,7% dans le groupe contrôle (p<0,01) [ [7] ]. Hélas, encore une fois, la qualité méthodologique n’était pas au rendez-vous ! Pourtant la randomisation est bonne, réalisée par liste générée au hasard par ordinateur, mais les patients et les évaluateurs ne sont pas décrits comme aveugles. Enfin, il y a bien description des perdues de vues (n=14), mais elles ne sont pas incluses dans les analyses, donc étude non en intention de traiter (Jadad=2).

D’ailleurs, Coyle et coll. concluent dans leur revue que les preuves sont insuffisantes pour soutenir l'utilisation de la moxibustion dans la correction de la présentation du siège. Néanmoins, ils déclarent que la moxibustion peut être avantageuse pour réduire l'utilisation des versions par manœuvre externe mais qu’il y a besoin de réaliser des essais contrôlés randomisés bien conçus et de haute qualité méthodologique, mais aussi de vérifier que la méthode est sûre [ [8] ].

Plus récemment, la métananalyse de Li et coll. parue en février 2009, a analysé dix ECR impliquant 2090 participants et sept essais cliniques non randomisés (n=1409), y compris la revue Cochrane de Coyle et celle de Van den Berg et coll. [ [9] ]. Les auteurs concluent que la moxibustion, l’acupuncture ou la stimulation laser au point d’acupuncture zhiyin (67V) montrent un effet bénéfique dans la correction de la présentation du siège. La moxibustion est par exemple plus efficace qu'aucun traitement (RR 1,29, IC à 95% 1,17 à 1,42) dans la version. Néanmoins, compte-tenu d’une méthodologie pas toujours suffisante, les auteurs préconisent que des essais contrôlés randomisés multicentriques et de haute qualité méthodologique doivent fournir davantage de preuves d’efficacité de l’acupuncture [ [10] ].

En juin 2009, dans leur ECR monocentrique en simple insu concernant 68 femmes à 33,9 SA`0,4, Millereau et coll. montrait que la moxibustion n’avait pas modifié de manière significative le taux de version fœtale que ce soit chez les primipares ou les multipares  [ [11] ].  Cet essai contrôlé randomisé de bonne qualité méthodologique avec un Jadad évalué à 4/5 (randomisation décrite et appropriée, insu évaluateur, analyse en intention de traiter) souffrait néanmoins d’une puissance insuffisante. Les auteurs avaient d’ailleurs notifié que leur ECR était d’une puissance de 60%, alors qu’il était nécessaire d’inclure au moins 100 patientes pour avoir une puissance efficace de 80%. Notons donc l’erreur de type II, erreur très courante dans ce type d’étude qui objective une inclusion insuffisante de sujets. Un autre biais important était la compliance au traitement. En effet, les auteurs trouvaient illusoire de faire revenir la patiente à plusieurs consultations d’acupuncture et de ce fait, ont confié le soin d’administrer le moxa incandescent au conjoint ou un tiers. Or l’on sait depuis l’étude de Cardini [13 ] que la moxibustion à domicile est très souvent arrêtée. On aurait d’ailleurs bien aimer avoir un questionnaire mettant en évidence la procédure d’application de la thérapeutique et les effets secondaires rencontrés. Nguyen analyse aussi cet ECR et conclut « les modalités quantitatives et qualitatives du recrutement sont inappropriées ; les modalités d'application de la moxibustion sont divergentes par rapport aux études antérieures.. » [ [12] ].

Cardini avait ainsi décrit dans son dernier ECR de 2005 des désagréments suffisamment importants chez 27 patientes (41%) du groupe moxibustion (n=65) pour que cela entraîne l’interruption de son étude qui devait concerner 130 patientes par groupe. Seulement 46% de l’effectif prévu a été analysé en intention de traiter. Les femmes primipares incluses à 32 ou 33 SA devaient appliquer elles-même 2 fois par jour la moxibustion sur le point 67V durant sept jours, et sept jours supplémentaires si nécessaire. La mauvaise compliance était due chez 14 femmes à des plaintes liées essentiellement  à la mauvaise odeur pouvant entraîner nausées, voire maux de gorge. Onze patientes se sont plaintes de douleurs abdominales liées aux contractions. L’étude n’a pas montré de différence significative entre le groupe contrôle (n=58) et le groupe moxibustion [ [13] ]. Nguyen dans son évaluation concluait que « l’utilisation de l’acupuncture au lieu de la moxibustion à domicile permet à l’évidence de contrôler le problème de l’observance » [ [14] ].

En ce qui concerne les effets indésirables ou iatrogènes, Neri et coll. avaient objectivé un petit ralentissement des bruits cardiaques fœtaux et davantage de mouvements fœtaux dans le groupe acupuncture suivi de moxibustion au 67V comparativement au groupe placebo, mais aucun signe de détresse fœtale, ni aucune contraction utérine. Les auteurs considéraient que ces changements étaient en rapport avec l’acupuncture, mais non dangereux pour la sécurité du fœtus [[15]].

Guittier et coll. [36 ] montrent aussi chez les 12 premières participantes à un ECR en cours sur les versions par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36 SA aucune altération au cardiotocogramme. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n'a été observé, confirmant ainsi les précédents travaux, même si la taille de la population était faible pour détecter un éventuel effet rare.

En conclusion, l’acupuncture peut être recommandée dans les versions des fœtus en présentation de siège au grade B (présomption scientifique) selon le niveau des recommandations de la Haute Autorité de Santé sur  une échelle allant de C (faible niveau de preuves) à A (preuve scientifique établie).