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Discussion

 

Ces trois études, bien que positives pour l’acupuncture montrent leurs limites.

Celle de Ramnero, étude de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad estimé à 3/5 est non aveugle. Et de ce fait, cela peut engendrer une surestimation des résultats [[9]], sans compter que la population recrutée étant faible, la puissance n’est pas forte.

La seconde a cette fois une population suffisamment importante et est de bonne qualité méthodologique (Jadad à 4/5), mais on regrettera qu’elle ne soit pas en double aveugle.     

L’étude norvégienne est aussi de qualité méthodologique acceptable avec un score de Jadad à 3/5. Mais, à nouveau, le problème des patients et des évaluateurs décrits comme non aveugles minimise l’effet bénéfique de l’acupuncture. Bien sûr dans cet ECR, cette absence de traitement en aveugle a été palliée en constituant l’appariement des patientes du groupe sans acupuncture avec d’autres patients non randomisées mais ce n’est pas suffisant et on ne peut que souhaiter de nouveaux ECR satisfaisant à ces critères méthodologiques. Leur étude rétrospective de 2006 est certes intéressante mais met bien en exergue encore une fois les biais de procédure observés sur les trois précédentes études, à savoir l’hétérogénéité du traitement acupunctural et le fait que les sages-femmes responsables de l’acupuncture étaient aussi cliniquement responsables de leur patiente, d’où insu non en aveugle. 

Ainsi, la revue de la Cochrane confirme à nouveau tout cela en 2006 et montre que l’acupuncture peut être bénéfique dans la gestion de la douleur du travail en obstétrique. En réanalysant les trois ECR décrits dans la précédente revue de 2002 [4] concernant 496 patientes, Smith et coll. objectivent à nouveau une décroissance de la nécessité de soulager la douleur dans les groupes acupuncture (RR=0,70 avec IC à 95% : 0,49 à 1,00 dans 2 ECR de 288 femmes). Cependant, comme Lee et coll., même si les auteurs classent les ECR comme de bonne qualité méthodologique malgré l’absence d’insu non aveugle, ils réclament d’autres études avec une plus grande population et la nécessité d’avoir des essais contrôlés randomisés en double aveugle [[10]].

D’autres ECR satisfaisant partiellement à ces critères sont parus à partir de 2007 permettant d’avoir une opinion de l’efficacité de l’analgésie dans l’accouchement davantage factuelle.

 

Chao

 

En février 2007, dans la revue Pain est paru un essai contrôlé randomisé en double aveugle concernant l’amélioration de la douleur durant le premier stade du travail par application de stimulation électrique transcutanée (TENS : ampérage entre 10 et 18mA, fréquence de 100Hz en alternance avec celle de 2Hz , durée d’impulsion : 0,25ms, 30mn) sur les points d’acupuncture. Deux points sont utilisés : GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement dans le groupe TENS (n=52). Le deuxième groupe (n=53) est un placebo de TENS (stimulation électrique à moins de 5mA et sans alternance de fréquence). L'échelle visuelle analogique (EVA) a servi pour évaluer la douleur avant, 30 et 60 minute après le traitement. Le critère primaire de jugement était le niveau du score de l’EVA diminué de trois dans chaque groupe (échelle EVA allant de 1, pas de douleur à 10, maximum de douleurs). Le critère secondaire était le mode d'accouchement et l'effet néonatal. Le groupe TENS  a eu une réduction statistiquement significative du score de 3 sur l’EVA versus le groupe placebo (31/50 -62%- versus 7/50 -14%-, P<0,001). La volonté des femmes à utiliser la même méthode analgésique dans un accouchement futur était aussi statistiquement significatif (TENS : 48/50 -96%- versus placebo, 33/50 -66%-, P<0,001). Cependant, l'accouchement nécessitant des manœuvres instrumentales a été accru dans le groupe TENS (12/50 -24%- contre 4/50 -8%-, P=0,05 pour le groupe placebo), mais les résultats néonataux n'étaient pas différents [[11]]. Cette accroissement des techniques opératoires dans le groupe TENS a été expliqué par les auteurs par une taille significativement plus petite (p=0,03) dans le groupe TENS (158cm) versus groupe TENS placebo (161cm). Cet travail en intention de traiter et en double insu est d’une très bonne qualité méthodologique (Jadad à 5/5) mais souffre néanmoins de limitations potentielles. En effet, il s’agit d’un ECR réalisé à Taiwan avec une population asiatique chez qui l’usage de l’acupuncture est habituel. Que deviendrait cette grande acceptation de la technique dans un autre groupe ethnique ? Par ailleurs, la puissance de l’essai n’est pas très élevée avec une population globale à 105 participantes. Néanmoins, on constate un effet synergique de la stimulation électrique transcutanée sur des points d’acupuncture. Aucun effet secondaire n’a été décrit aussi bien chez la femme que l’enfant. Enfin, il est à noter que le protocole d’acupuncture est simple d’utilisation et facile à mettre en place.

 

Qu

 

Toujours en 2007, l’acupuncture et la TENS ont été délaissées au profit de l’électroacupuncture (EA). Comme l’étude de Chao, les deux points GI4 (hegu) et RA6 (sanyinjiao) bilatéralement ont été stimulés dans le groupe acupuncture (n=20) à une fréquence alternée de 2 et 100 Hz (14 à 30 mA d’intensité tolérable) pendant 20 mn. Dès que la dilatation passait de 7 à 8 cm, la procédure d’EA était à nouveau relancée. Le deuxième groupe (n=19) était le groupe contrôle sans aucune intervention de soulagement analgésique. Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé évaluant en critère principal l’intensité douloureuse et le degré de détente par une échelle allant de 0 (pas de douleurs / relaxation complète) à 10 (douleur maximale / très tendue) au cours du travail dans ces deux groupes de femmes primipares. Les mesures avant et après le début du traitement des concentrations plasmatiques de la bêta-endorphine (beta-EP) et de la 5-hydroxytryptamine (5-HT : sérotonine) étaient le second critère de l’étude. Il a été objectivé dans le groupe EA une intensité de douleur inférieure et un meilleur degré de relaxation que dans le groupe contrôle (p=0,018 ; p=0,031). A la fin du premier stade du travail, on retrouve aussi une augmentation significative de la concentration plasmatique de bêta-EP (1597 ng/ml dans le groupe EA versus 1313,45 ng/ml dans le groupe contrôle, p=0,037) et 5-HT (2501 ng/ml versus 2099 ng/ml dans le groupe contrôle; p=0,030). Malheureusement, cet ECR n’est pas de haute qualité méthodologique, car non aveugle et non en intention de traiter (Jadad = 2/5). Par ailleurs, il est de faible puissance. Cependant, l’intérêt c’est de retrouver un protocole déjà utilisé et qui peut être standardisé à de nouveaux ECR de grande puissance et de haute qualité [[12]].

 

Borup

 

L’ECR de Borup et coll. répond en partie à cette attente.

Son objectif a donc été de comparer l’effet de l’acupuncture par rapport à la stimulation électrique transcutanée (TENS à 100 Hz 20 à 45mn) ou par rapport aux analgésiques traditionnels (papules d’eau stériles, pethidine, protoxyde d’azote, péridurale) dans le soulagement de la douleur, la relaxation avec comme critères de jugement l’intensité de la douleur, le vécu de la naissance et le résultat obstétrical. Cet essai contrôlé randomisé non aveugle a été conduit chez 607 femmes saines en travail et à terme bénéficiant d’acupuncture (n=314), TENS (n=144) ou analgésiques traditionnels (n=149).

Trente-quatre points ont été utilisés (figure 1). Le traitement était individualisé selon la localisation de la douleur. Pas de stimulation électrique. La durée de la séance d’acupuncture pouvait varier entre 30 mn à 2 h et les séances pouvaient être répétées.

Figure 1. Les points d’acupuncture utilisés dans l’ECR de Borup (d’après son schéma [13]).

  

Les critères principaux de jugement étaient la nécessité de bénéficier d’une analgésie péridurale ou pharmacologique, l’intensité de la douleur évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA), l’expérience de la naissance, le degré de satisfaction lors de l’accouchement et le soulagement de douleur évalué à 2 mois après l’accouchement. Les critères secondaires étaient la durée de travail, l’utilisation d’ocytocine, le mode d’accouchement, les hémorragies de la délivrance, le score d’Apgar et la valeur du Ph du cordon ombilical. Cette étude était en intention de traiter. Les résultats objectivent que l’utilisation des méthodes invasives ou pharmacologiques était significativement plus basse dans le groupe acupuncture versus groupe analgésique traditionnel (p < 0,001) et versus TENS (p= 0,031). L’intensité de douleur était comparable dans les trois groupes. L’acupuncture n’a pas influencé la durée du travail ou l’utilisation d’ocytocine. Le score moyen d’Apgar à 5 minutes et le pH du cordon ombilical était significativement plus élevé parmi les nourrissons nés dans le groupe acupuncture en comparaison aux enfants nés dans les autres groupes. Conclusions : l’acupuncture réduit le besoin en utilisation d’analgésie pharmacologique (principalement le protoxyde d’azote) ou invasive durant l’accouchement et est un bon complément dans les méthodes analgésiques [[13]]. Même si cet ECR est non aveugle, il est de grande puissance et obtient un score de Jadad de 3/5, donc ECR de qualité méthodologique acceptable avec une randomisation adéquate et bien décrite.