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La séquence thérapeutique de la FIV


Stimulation de l’ovulation

 

La stimulation ovarienne doit maitriser quatre points : bloquer une ovulation prématurée, provoquer la maturation folliculaire, déclencher l’ovulation et bien sûr éviter une hyperstimulation ovarienne qui entraîne prise de poids, hypovolémie et troubles hydroélectrolytiques. Dans le but d’éviter que l’ovulation ne se produise spontanément, on utilisera soit les agonistes du GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone, encore nommée LHRH Luteinizing Hormone Releasing Hormone) : Décapeptyl®, Enantone®, Lucrin®, Synarel® etc. ; soit les antagonistes du GnRH (Cetrotide®, Orgalutran®, Antagon® etc.).

On fera augmenter le taux de l'hormone FSH afin d’obtenir la maturation de plusieurs ovocytes. Ceci est possible, soit indirectement par l’action sur l’hypothalamus par les comprimés de clomifène (ancien protocole), soit surtout en stimulant directement les ovaires par injection de la FSH comme le Purégon®, le Gonal-F® voire apport de ménotropine (HMG) apportant à la fois FSH et LH comme le Ménogon® ou le Ménopur®.

Il existe de nombreux protocoles avec de nombreuses variantes afin de s’adapter aux multiples cas particuliers [[4]]. Voici les principaux :

-protocole long lutéal qui commence par une phase de blocage hormonal avec les agonistes à partir du 21ème jour du cycle précédent, suivi après dosage d’œstradiol et échographie de contrôle du blocage par une phase de stimulation et de maturation folliculaire par la FSH ou HMG ;

- protocole long folliculaire qui commence au 2ème jour des règles avec utilisation aussi des agonistes et suivi également par une phase de maturation par FSH ou HMG ;

- protocole court antagoniste : il n’y a pas de phase de blocage. La stimulation débute au premier jour du cycle par l’injection sous-cutanée de FSH ou  HMG. La surveillance commence au 7ème jour du cycle selon les mêmes modalités que pour les protocoles longs. Lorsque la taille des follicules atteint un certain seuil ou que le taux d’estradiol arrive à un certain niveau, on injecte alors l’antagoniste du GnRH.

 

Le déclenchement de l’ovulation

 

Lorsque la stimulation et la maturation folliculaire sont suffisantes, l’ovulation est déclenchée, mimant le pic de LH. Le déclenchement de l’ovulation impose l’arrêt des autres traitements. Il se fait dans les mêmes conditions quel que soit le protocole long ou court de stimulation. On utilise par injection sous-cutanée, soit les gonadotrophines chorioniques (HCG) naturelle (HCG endo®, Choriomon®, Novarel®…), soit l’HCG recombinante (Ovitrelle®, Ovidrel®...). Les HCG ont le pouvoir, par leur action LH de déclencher l'ovulation une quarantaine d'heure après leur injection.

 

Le recueil des ovocytes : la ponction folliculaire ; recueil du sperme

 

La ponction s’effectue environ 34 à 36 heures après l’injection d’HCG. Elle est réalisée sous contrôle échographique à l’aide d’une aiguille permettant de ponctionner les follicules à travers la paroi du vagin et de recueillir les ovocytes par aspiration du liquide folliculaire. Le recueil du sperme quant à lui, s’effectue le jour de la ponction des ovocytes, après un délai d’abstinence sexuelle compris entre deux et six jours.

 

Le transfert d’embryons

 

Après insémination et fécondation des ovocytes, la surveillance de la croissance embryonnaire est réalisée et on observe des embryons de deux, quatre ou huit cellules. Deux ou trois jours après la ponction selon les cas, le transfert d’embryons (entre un à quatre) est réalisé (voir figure 1).

 

Figure 1. Schéma récapitulatif de la fécondation in vitro et des différentes étapes qui se déroulent normalement dans les trompes. Graphique issu du site http://www.oriade.fr/fertilite/techniques_pma.htm consulté le 4 octobre 2011.