Acupuncture, psoriasis et insuffisance surrénalienne

 

Résumé : Introduction. Le psoriasis est une maladie inflammatoire multifactorielle de la peau. Outre une prédisposition génétique, les facteurs psychologiques, tels que les chocs affectifs, stress, etc., interviennent par l'intermédiaire d'une sécrétion accrue de neuromédiateurs et d'hormones surrénaliennes, comme le cortisol.  L’objectif de ce travail est de savoir si l’acupuncture et techniques associées (électroacupuncture, moxibustion, neurostimulation électrique transcutanée appliquée aux points d’acupuncture (TEAS) peuvent améliorer la qualité de vie voire guérir les patients atteints de psoriasis sans entraîner d’effets indésirables comme une insuffisance surrénalienne. Cette étude fait suite à la plainte d’un patient traité pendant deux ans et qui se découvre une insuffisance surrénale concomitante à l’arrêt de l’acupuncture. Méthodes. A partir de ce cas clinique de psoriasis en gouttes étendu ayant bénéficié d’un traitement corticoïde à la fois sous forme topique que per os pendant vingt ans, la discussion établira un état des lieux des essais comparatifs randomisés (ECR) et des méta-analyses des traitements par acupuncture et techniques associées. L’acupuncture expérimentale est abordée également, permettant de mieux appréhender les mécanismes neurophysiologiques de l’action de l’acupuncture sur l’axe hypotalamo-hypophyso-surrénalien et la sécrétion de cortisol. Résultats. L’utilisation de l’acupuncture et techniques associées potentialise les effets du traitement usuel de dermocorticoïdes mais sans entraîner comme ceux-ci une éventuelle insuffisance surrénale souvent en rapport avec des doses et des durées de traitement non recommandées en pratique courante. Grâce à l’acupuncture, on observe dans la majorité des cas une diminution de la concentration plasmatique du cortisol au préalable élevée et qui sera, de ce fait, régulée de manière cybernétique. Conclusion. Selon les preuves issues des ECR et des études expérimentales, l’acupuncture et techniques associées doivent rejoindre le panel de soins du psoriasis et s’intégrer dans le cadre de la médecine intégrative. On ne peut que la recommander avec un grade C de faible niveau de preuve scientifique selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé française (HAS). Mots clés : Acupuncture - Électroacupuncture - Dermatologie - Psoriasis - Insuffisance surrénalienne - Cortisol - Mécanismes neurophysiologiques - Axe hypotalamo-hypophyso-surrénalien.

Summary: Introduction. Psoriasis is a multifactorial inflammatory disease of the skin. In addition to a genetic predisposition, psychological factors, such as affective shocks, stress, etc., are mediated through increased secretion of neurotransmitters and adrenal hormones, such as cortisol. The objective of this work is to know whether acupuncture and related techniques (electroacupuncture, moxibustion, transcutaneous electrical neurostimulation applied to acupuncture points (TEAS) can improve the quality of life and even cure patients with psoriasis without causing adverse effects such as adrenal insufficiency. This study follows the complaint of a patient treated for two years and discovers adrenal insufficiency concomitant with the cessation of acupuncture. Methods: From this clinical case of extended-droplet psoriasis treated with topical corticosteroid treatment for 20 years, the discussion will establish an inventory of randomized controlled trials (RCTs) and meta-analyzes acupuncture treatments and associated techniques. Experimental acupuncture is also discussed, allowing better understanding of the neurophysiological mechanisms of the action of acupuncture on the hypotalamo-pituitary-adrenal axis and cortisol secretion. Results. The use of acupuncture and associated techniques potentiates the effects of the usual treatment of dermocorticoids but with no risk of potential side effect of adrenal insufficiency often related to doses and duration of treatment not recommended in current practice. By virtue of acupuncture, in the majority of cases, a reduction in the plasma concentration of the pre-high cortisol is observed and will, therefore, be regulated cybernetically. Conclusion. According to evidence from RCTs and experimental studies, acupuncture and associated techniques must join the psoriasis care panel and integrate within the framework of integrative medicine. One can only recommend it with a grade B scientific presumption of level 2 of evidence according to the recommendations of the High Authority of French Health (HAS). Keywords: Acupuncture - Electroacupuncture - Dermatology - Psoriasis - Adrenal insufficiency - Cortisol - Neurophysiological mechanisms - Hypotalamo-hypophyso-adrenal axis.

 

Le psoriasis est une maladie inflammatoire chronique de la peau se manifestant par des plaques rouges présentant des squames. La maladie est le plus souvent bénigne, 20% des cas sont des formes sévères qui associent atteinte généralisée et/ou douleurs articulaires.

Le psoriasis en plaques a pour lésion typique une plaque érythémato-squameuse. La taille des lésions est variable allant de lésions simples arrondies, nummulaires de un à plusieurs centimètres de diamètre (psoriasis en gouttes), à de véritables plaques étendues (psoriasis en plaques). Les lésions sont habituellement nombreuses dans le psoriasis en gouttes, alors que dans le psoriasis en plaques, on peut voir aussi bien une plaque isolée ou au contraire de multiples lésions étendues. Les zones les plus fréquemment atteintes sont les zones exposées aux frottements : coudes et bord externe de l'avant-bras, genoux, région lombo-sacrée, cuir chevelu et ongles. Ces lésions sont prurigineuses lors des poussées dans 20 à 30 % des cas.

 

Rappels : facteurs étiologiques, physiopathologie et principes du traitement

 

Facteurs étiologiques 

Le psoriasis est une maladie inflammatoire multifactorielle de la peau qui touche environ 2% de la population française. Dans 30% des cas, il existe une prédisposition génétique qui correspond à des formes familiales. Plusieurs variants génétiques associés à la maladie sont très majoritairement situés au niveau de gènes impliqués dans l’immunité, codant le système Human Leukocyte Antigen (HLA), les lymphocytes T ou encore les interleukines 17 et 22 agissant dans l’inflammation de la peau. Ces variants sont nombreux et seule l’association de plusieurs d’entre eux est associée au psoriasis. Aucune mutation ne peut déclencher la maladie à elle seule. Ainsi, lorsque l'affection survient durant l'enfance, elle est fréquemment liée aux antigènes d'histocompatibilité HLA Cw6 et DR7. Ce terrain génétique augmenterait la sensibilité du système immunitaire, en abaissant le seuil de déclenchement de l’inflammation face à des facteurs d’environnement (stress, infection, frottements, traumatisme, des modifications climatiques, consommation d’alcool, tabac ou encore la prise de médicaments comme les sels de lithium, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’enzyme de conversion, etc. Le rôle des facteurs psychologiques, tels que les chocs affectifs, les traumatismes affectifs est également bien connu. Les stress psychologiques agiraient par l'intermédiaire d'une sécrétion accrue de neuromédiateurs et d'hormones surrénaliennes, comme le cortisol. 

Physiopathologie 

Un dérèglement immunitaire, entraînant une inflammation chronique et exagérée de la peau et une surproduction de kératinocytes est à l’origine de la maladie. Des cellules immunitaires (lymphocytes T activés et polynucléaires neutrophiles) se retrouvent dans la peau et y produisent des molécules inflammatoires (cytokines Il-17, Il-22, TNF-alpha qui agit sur la synthèse de l’IL-8, et autres substances). Ces dernières stimulent la prolifération des kératinocytes. Le délai de renouvellement de ces cellules, normalement de trois semaines, passe alors à trois jours. Il en résulte une accumulation des kératinocytes immatures à la surface de la peau, augmentant l’épaisseur de la couche externe engendrant l'hyperkératose. 

Principes du traitement 

Tous les traitements ont pour seul objectif de réduire les symptômes et d’améliorer la qualité de vie du malade. Aucune thérapeutique n’est à l’heure actuelle capable d’engendrer une guérison complète du psoriasis.

Les médicaments de première intention sont des pommades anti-inflammatoires, les dermocorticoïdes (bétaméthasone, clobétasol, fluticasone, hydrocortisone, etc.) ou les analogues de la vitamine D (calcipotriol, tacalcitol, calcitriol). Les kératolytiques (acide salicylique à la concentration de 2 à 5 % dans un excipient gras, urée à 10 ou 20 %) sont utiles dans les lésions très kératosiques ; des dérivés de la vitamine A (tazarotène) sont efficaces mais ont un effet irritatif important. Les bains et les émollients permettent également de décaper les lésions.

Quand le psoriasis est étendu au-delà de 20 à 30% de la surface corporelle, un traitement par voie orale (acitrétine - analogue aromatique de synthèse de l'acide rétinoïque, méthotrexate, ciclosporine…) ou par exposition aux ultraviolets sous contrôle dermatologique (puvathérapie) est indiqué, avec une efficacité d’environ 50%.

Si le psoriasis résiste à au moins deux de ces traitements, le dernier recours est la biothérapie qui offre le plus souvent des résultats remarquables sur les psoriasis résistants et les rhumatismes psoriasiques. Elle consiste en l’injection d’anticorps monoclonaux, les anti-TNF (étanercept, infliximab, adalimunab, golimumab, certolizumab pegol) qui ciblent spécifiquement un médiateur de l’inflammation (TNF-alpha). Avec ces traitements, plus de deux tiers des patients obtiennent la rémission de plus de 75% de leurs symptômes.

Les traitements disponibles peuvent être améliorés, notamment en ce qui concerne leur efficacité chez certains patients, et leur sécurité. Ainsi, les biothérapies ne sont pas dénuées d’effets indésirables, avec notamment un risque infectieux en raison de la dépression du système immunitaire qu’elles induisent. En outre, en cas d’arrêt, le psoriasis revient en général après quelques semaines.

Deux inhibiteurs des interleukines peuvent être aussi utilisés dans le psoriasis résistant : un anticorps monoclonal anti Il-17 (secukinumab) et un anticorps monoclonal anti Il-12 et IL-23 (ustékinumab). Autre médicament d’exception, l’immunosuppresseur (apremilast) qui inhibe l’enzyme phosphodiestérase-4 nécessaire au bon fonctionnement des lymphocytes T est en attente d’évaluation à long terme [[1],[2],[3],[4]]. Quoi qu’il en soit, tous ces traitements généraux, utilisés exceptionnellement, doivent faire l'objet d'une surveillance particulière.

 

Cas clinique

 

Un médecin a traité par acupuncture pendant deux ans un patient présentant un psoriasis en gouttes étendu. La première consultation survient après une longue période de vingt ans de corticothérapie percutanée et orale.  Le patient âgé de 41 ans, aux antécédents d’intoxication alcoolo-tabagique sevré depuis 2005, 1m70, 66 kg (indice de masse corporelle : 22,8) se plaint également de troubles de l'humeur.

Dans les mois précédents cette première consultation, le patient avait été victime d’un accident de la voie publique justifiant six mois d’arrêt de travail en raison d’une fracture du bras nécessitant une intervention chirurgicale suivie d’une complication infectieuse à staphylocoque. Cet accident avait élevé considérablement son niveau de stress et aggravé l’étendue de son psoriasis.

Seule une élévation de son taux de cholestérol et triglycérides avait été signalée par le patient comme justifiant pour lui son recours à l’acupuncture. Dès le début du traitement, il avait présenté des signes d’hypercorticisme non spécifiques qui nécessitaient par ailleurs, d’être suivi régulièrement par un médecin généraliste, un dermatologue, un phlébologue et un psychiatre.

Sur la base de ce tableau clinique, le patient avait été traité par acupuncture dans le but de réduire essentiellement son stress et d’agir sur le psoriasis avec une fréquence d’une séance en moyenne par quinzaine au début du traitement, puis, une par semaine, fréquence adaptée en fonction de l’évolution du psoriasis et des ressentis tels que sueurs, sensation de chaleur, nervosité, etc.

Le traitement a consisté à harmoniser généralement le couple Foie, Vésicule Biliaire, calmer le shen et réguler le Poumon. Le traitement le plus couramment appliqué : VB24 (rihu), RM14 (juque), DM24 (shenting), V2 (zanzhu), P5 (chize), P9 (taiyuan).

Les examens biologiques effectués une dizaine de jours après l'interruption des séances d'acupuncture avaient mis en évidence une insuffisance surrénale corticotrope documentée par une concentration plasmatique diminuée du cortisol et de l'ACTH, le tout associé à de l’ostéoporose.

Problème médico-légal car le patient étant persuadé que l’acupuncture réalisée avait entraîné son insuffisance surrénale, a déposé plainte auprès du Procureur de la République. Confondant aiguilles d’acupuncture et aiguilles sous-cutanées, il soutient que le médecin acupuncteur lui aurait injecté des corticoïdes en lieu et place des séances d’acupuncture. Il se fonde notamment sur la présence de nodules sous cutanés et d’hématomes apparus approximativement autour des points d’implantations des aiguilles d’acupuncture, de pétéchies, de rougeurs sur le visage ; et sur le fait de l’amélioration rapide et notable (mais au terme d’un trimestre) pendant plusieurs mois de son psoriasis que l’acupuncture, selon lui, ne pourrait expliquer à elle-seule. Il se plaint également d’un état de dépendance aux séances d’acupuncture et d’un dysfonctionnement érectile consécutif, toujours selon lui, au traitement acupunctural.

Ce qui pose la problématique suivante :

- peut-on affirmer que l'acupuncture apporte une amélioration notable des signes physiques du psoriasis, notamment en diminuant le niveau de stress ?

- peut-on expliquer que l'action de l'acupuncture sur le stress et par voie de conséquence sur la sécrétion du cortisol (inhibition voire activation de l’axe hypotalamo-hypophyso-surrénalien) puisse entraîner un épuisement des glandes surrénales. L’insuffisance surrénale révélée postérieurement aux séances d'acupuncture (mais malheureusement, aucun bilan biologique n’a été réalisé antérieurement), viendrait ainsi s'ajouter à vingt années de corticothérapie ?

En résumé, l'acupuncture a-t-elle pu masquer, voire stabiliser ou accentuer un dysfonctionnement préalable au traitement acupunctural ?