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Discussion

 

Physiopathologie selon la Médecine Chinoise

 

Le traitement global a consisté à produire du Sang en tonifiant à la fois le qi de Rate et le Sang du Cœur, mais aussi en fin de grossesse le yin des Reins. Au préalable et du fait des onze AMP, on peut considérer qu’elle avait un Vide de jing acquis (le Vide de Sang) et inné (Vide des Reins).

L'influence du shen est primordiale dans la grossesse. L'émotion de l'événement, mais aussi la crainte, l'angoisse, l'anxiété et les divers troubles émotionnels engendrent ce Vide de yin et de Sang du Cœur. Les pathologies des organes et des entrailles en Vide ou Plénitude peuvent entraîner le Feu Mental en rapport avec l'âme viscérale du Cœur, le shen. Celui-ci sera perturbé en cas d'insuffisance du yin du Rein, de Foie ou de Rate entraînant un yang apparent par non-contrôle du yin de Cœur.

 

Mécanismes physiopathologiques expérimentaux

 

La recherche actuelle physiopathologique

En raison de l'hétérogénéité clinique et étiologique du trouble dépressif majeur, il est difficile d'élucider sa physiopathologie. De ce fait, il est préférable d’étudier les théories neurobiologiques actuelles en fonction de leurs fondements empiriques les plus valides et de leur plus haute pertinence clinique en étudiant forces et faiblesses des preuves. Les théories choisies sont basées sur des études portant sur le stress psychosocial mais aussi l’action des hormones de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, les neurotransmetteurs comme la sérotonine, la noradrénaline, la dopamine, le glutamate, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA), les circuits neuronaux, des facteurs neurotrophiques, les rythmes circadiens, l’altération système endocannabinoïde endogène [[4],[5]]. La physiopathologie dépressive peut varier pendant le cours de la maladie, mais aussi selon les différents malades. Il s’avère donc que la connaissance existante actuelle ne plaide pas pour une hypothèse physiopathologique unifiée de cette maladie. En conséquence, les traitements antidépresseurs, y compris les approches psychologiques et biologiques, doivent être adaptés en fonction de l’individualité de chaque patient et de son état pathologique. Le tableau I ci-dessous résume les différentes hypothèses. 

 

Tableau I. Hypothèses neurobiologiques cliniquement pertinentes du trouble dépressif majeur (d’après [5]). 

Hypothèse

Principale force

Principale faiblesse

Vulnérabilité génétique

Des preuves solides à partir des études réalisées sur des jumeaux montre une prévalence des facteurs génétiques de 30-40 % [[6]]

 

Aucune interaction de gène spécifique ou d'un gène-environnement a été identifié avec certitude [[7]]

Activité de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien altéré  (CRH, cortisol, cytokines etc.)

Explication plausible que le stress traumatique de l’enfance et/ou le stress récent soit un facteur de risque de dépression [[8],[9],[10]]

Aucun effet antidépresseur cohérent des médicaments ciblant préférentiellement  l'axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien, comme les cytokines ou les antagonistes des récepteurs CRH [[11]]

 

Carence en monoamines (sérotonine, noradrénaline, dopamine..)

Presque chaque molécule inhibant la recapture de la monoamine a des propriétés antidépressives [[12], [13],[14]]. C’est la théorie neurobiologique la plus cliniquement pertinente de la dépression.

La carence des monoamines serait probablement un effet secondaire d'autres anomalies biologiques en amont de la synthèse de la monoamine, comme le laissent supposer l’action des agonistes dopaminergiques et celle des sympathomimétiques d'action centrale [[15],[16]]

 

Dysfonction des régions spécifiques du cerveau

La stimulation profonde des régions spécifiques du cerveau, comme le cortex cingulaire subgénual peut produire des effets antidépresseurs [[17]]

Les différentes méthodes de neuroimagerie (IRMf, PET, SPECT) dans la dépression majeure fournit un chevauchement limité des résultats entre les régions du cerveau les plus systématiquement identifiés qui comprennent les zones de le cortex cingulaire antérieur, dorsolatéral, médial et inférieur, le cortex préfrontal, l'insula, le gyrus temporal supérieur, les ganglions de la base et du cervelet [[18]]

 

Processus neurotoxiques (glucocorticoïdes, glutamate) et altération de facteurs neurotrophiques (Brain derived neurotrophic factor - BDNF, Glial Derived Neurotrophic Factor – GDNF)

Les états dépressifs itératifs, non traités ou les stress répétés engendrent une perte en volume du cerveau en particulier au niveau hippocampe et cortex préfrontal en rapport la baisse d'expression des facteurs neurotrophiques (Brain derived neurotrophic factor - BDNF) dans la neurogenèse hippocampique [[19],[20],[21]]

 

Aucune preuve chez les humains pour les mécanismes neurobiologiques spécifiques, comme par exemple pour l’amygdale [[22]]

Réduction de l’activité GABAergique (acide gamma-aminobutyrique) dans les cortex préfrontal et occipital

 

Convergence des données provenant d'études de spectroscopie en résonance magnétique et en post mortem [[23]]

Aucun effet antidépresseur cohérent des molécules ciblant le système GABA [[24],[25]]

Dérèglement du système glutamate

Effets potentiellement rapides et robustes de médicaments ciblant le système du glutamate en particulier  par les antagonistes du récepteur  glutamate N-methyl-D-aspartate (NMDA) [[26], [27]]

 

Spécificité discutable, car le glutamate est impliqué dans presque toutes les activités du cerveau [[28]]

Rythmes circadiens altérés

Manipulation des rythmes circadiens (par exemple, la privation de sommeil) peut avoir une efficacité antidépressive [[29]]

 

Aucune compréhension moléculaire du lien entre perturbations du rythme circadien et dépression [[30]]

Altération du système endocannabinoïde endogène (anandamide et 2-arachidonoylglycérol -2-AG)

Rôle possible du système endocannabinoïde dans le traitement des émotions anormales, utile pour des troubles psychiatriques comme la dépression majeure [[31],[32]]

 Pas d’action dans une méta-analyse des cannabinoïdes dans la dépression  des affections bipolaires [[33]] mais davantage sur l’anxiété [[34]]

 

En résumé, la vulnérabilité génétique et le stress sont des facteurs clés de l’étiopathogénie de la dépression. La dysrégulation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien réduit les volumes et l’activité de l'hippocampe et du cortex préfrontal chez les patients déprimés et perturbe l'homéostasie des circuits neuronaux, en particulier la neuroplasticité. Celle-ci désigne l’ensemble des mécanismes qui permettent au cerveau d’adapter sa structure et ses fonctions au stress de l’environnement et recouvre la synaptogenèse (mécanismes de potentiation et de dépression à long terme de la transmission synaptique), processus de résistance aux stress cellulaires, mécanismes de survie et de mort neuronale sous dépendance des facteurs neurotrophiques et enfin la neurogenèse (formation de nouveaux neurones). Il reste à confirmer si les changements structurels cérébraux liés à ces anomalies de la neuroplasticité sont totalement réversibles dans le temps et au contraire, ne s’installent pas définitivement au cours du vieillissement [4,[35],[36],[37],[38]]. La figure 1 résume l’ensemble de l’étiopathogénie.

 

 Figure 1. Etiopathogénie de la dépression. Le stress, la vulnérabilité génétique vont déclencher des processus moléculaires engendrant la dépression. Libération de glucocorticoïdes et de corticotrophine CRH (corticotropin-releasing hormone) et cytokines pro-inflammatoires (TNFα, IL-1, IL-6) interviennent dans la physiologie du stress [38]. Dans la dépression, la perturbation de la sérotonine (5-HT), la noradrénaline (NA) et la dopamine (DA) entrave la transmission les boucles de régulation en rétroaction (feedback) qui éteignent normalement la réponse au stress. L’hyperactivité sympathique contribue à l'activation immunitaire et la libération de cytokines inflammatoires. Les cytokines inflammatoires interfèrent davantage avec le système monoaminergique et la signalisation neurotrophique (BDNF et GDNF). Ils peuvent aussi diminuer la sensibilité du récepteur central au corticostéroïde, conduisant à la rupture de commande de la rétroaction.