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Les points, les protocoles de traitement, les méthodes les plus fréquemment utilisés dans les migraines

 

Le traitement de la pathologie migraineuse devra tenir compte autant du caractère aigu de la crise que de la mise en place du traitement de fond en prévention.

Ainsi dans les cas cliniques présentés, on peut distinguer un traitement de fond, mais aussi quelques traitements en phase de crise. Gourion propose par exemple dans son traitement de fond de tonifier les Reins, de rééquilibrer le couple du Mouvement Bois, de régulariser jueyin, de régulariser le Sang et le shen [35]. Les points utilisés entre autres sont donc : shenshu (23V), jinmen (25VB), taixi (3R), ququan (8F), taichong (3F), yanglinquan (34VB), neiguan (6MC), dadun (1F), xuehai (10Rt), zhiyang (9VG), geshu (17V), zhangmen (13F), zhongwan (12VC) et shenmen (7C). Pendant la crise, il propose des traitements divers en fonction des caractères étiologiques et topographiques de la crise : traitement du jingjin du Méridien de Vésicule Biliaire[9] [[47]], traitement du jingbie de Foie-Vésicule Biliaire [[48]], traitement du Grand Méridien jueyin, traitement du Sang, etc.

Maciocia préfère lui parler de traiter la Racine (ben) et la Branche (biao) [45]. Ainsi dans les migraines chroniques, l’élévation du yang de Foie lors d’une crise correspond à la Branche qui elle-même provient d’une Racine en rapport soit avec un Vide de yin des Reins, soit un Vide de Sang du Foie, soit un Vide de yin du Foie, soit un Vide de yang des Reins, soit un Vent interne. Donc il s’agira souvent de traiter le ben en préventif et le biao si crise. Il est proposé ainsi de traiter le biao par fengchi 20VB, baihui 20VG, hegu 4GI et en même temps le ben par taichong 3F, yanglingquan 34VB, xiaxi 43VB, taixi 3R, shenshu 23V, neiguan 6MC, ququan 8F, etc.

On remarquera que de nombreux points sont similaires et même si l’éventail des possibilités thérapeutiques est vaste : Méridiens, niveaux énergétiques des Grands Méridiens, points choisis selon des formules, différenciation des syndromes (bianzheng), il peut être judicieux d’appliquer des protocoles simples comme l’ont proposés certains auteurs [39,43,44]. Le point commun de tous ces protocoles est l’utilisation systématique des points : fengchi 20VB, hegu 4GI et taiyang auxquels il faut rajouter les points souvent locaux.

Il est alors intéressant de connaître les points utilisés au cours des ECR.

Au cours du congrès de la Society for Acupuncture Research (SAR), le Professeur Lixing Liao de Hong-Kong a exposé suite à une revue de littérature d’acupuncture médicale chinoise qu’au cours de dix dernières années le choix des points utilisés en Chine était le plus souvent basé sur l’identification des syndromes selon la théorie des Méridiens (41%), les formules (15%), les organes-entrailles (zangfu 臟腑 [脏腑]) (7%) qui correspond à la différenciation des syndromes (bianzheng), et enfin les six niveaux qui correspond au concept des niveaux énergétiques des Grands Méridiens (2%). Par ailleurs, six études sur dix appliquent un protocole fixe stéréotypé [[49]].

On constate ainsi dans le tableau I ci-dessous concernant les ECR ayant fait preuve d’une efficacité dans les migraines que les auteurs utilisent toutes les possibilités de traitement. Mais effectivement il en ressort que la théorie des méridiens obtient davantage les faveurs des auteurs avec 36% des ECR. On vérifie d’autre part que les points les plus utilisés sont : fengchi 20VB, hegu 4GI et baihui 20VG, confirmant le dénominateur commun à tous les traitements.

 

Tableau I. Les points et les méthodes les plus utilisées dans les principaux ECR ayant objectivé une efficacité.

Points choisis selon la théorie des Méridiens

Zhao 2017 [29]

EA sur quatre points : 20VB et 8VB systématiquement et les deux autres points choisis en fonction de la différenciation de l’atteinte du méridien lors de la migraine : 5TR, 34VB, 60V, 3IG, 4GI, 44E, 3F et 40VB

Ceccherelli [[50]]

2V, 10V, 60V, 3VB, 20VB, 11VG, 20VG, 3F, 13VC, yintang, 8E

Li 2009 [[51]]

5TR (waiguan), 34VB (yanglingquan), 40VB (qiuxu), 20TR (jiaosun) et 20VB (fengchi)

Streng 2006 [[52]]

Points individualisés selon atteinte méridienne

Vickers 2004 [[53]]

Points individualisés

Linde 2005 [[54]]

20VB, 40VB ou 41VB ou 42VB, 20VG, 3F, 3TR ou 5TR, taiyang

Zhao 2014 [[55]]

5TR, 20VB, 34VB, 40VB

Melchart 2003 [[56]]

20VB, 15VB (linqi), 14VB (yangbai), 10VB (fubai), 8VB (shuaigu), 20VG, 9MC (taiyang),

4GI (hegu), 5TR (waiguan), 41VB (zulinqi), 3F (taichong) et autres points éventuellement ajoutés en fonction des symptômes associés.

Points choisis selon formules

Alecrim 2006 [[57]]

Protocole semi-standardisé : 12VB, 20VB, 21VB et 10V

Allais 2002 [[58]]

3F (taichong), 6Rt (sanyinjiao), 36E (zusanli), 12VC (zhongwan), 4GI (hegu), 6MC (neiguan), 20VB (fengchi), 14VB (yangbai), taiyang, 20VG (baihui)

Linde M 2004 [[59]]

8VB, 20VB, 4GI, 3F, 6Rt + 14VB, taiyang ou 10V dépendant du site de douleur maximale.

Wallasch [[60]]

4GI, 6Rt, 5TR, 41VB, 3IG, 62V, 20VG, 20VB, taiyang, 23TR, 3F, 3R

Traitement fondé sur la différenciation des syndromes bianzhenglunzhi 辨證論治

Alecrim 2008 [[61]]

Selon la différenciation des syndromes (bianzheng)

Diener 2006 [[62]]

Selon la différenciation des syndromes (bianzheng)

Faco 2008 [[63]]

Selon la différenciation des syndromes (bianzheng)

Faco 2013 [[64]]

Selon la différenciation des syndromes (bianzheng) ; en cas d’attaque par les énergies perverses : 20VB, 8E, EX-HN5 (taiyang), plus 8VB, 12V, 60V dans le syndrome de Vent-Froid ; et 5TR et 14VG dans le syndrome Vent-Chaleur, et 40E, 6Rt et 12VC dans le syndrome Vent-Humidité.

Pour les syndromes internes : a) hyperactivité des points d'acupuncture yang du Foie : 8VB, 20VB, 38VB, 8E, 3F, 4F, EX-HN5 ; b) obstruction du réchauffeur moyen en raison de Glaires-Humidité : 8E, 40E, 9Rt, 23VC, 12VC, EX-HN5 ; c) Vide de jing de Rein : 12VB, 20VB, 10V, 12V, 23V, 3R ; stagnation du qi et du Sang : 8VB, 20VB, 6Rt, 10Rt, 3F, EX-HN5, plus points ashi sur le méridien de VB

Linde M 2000 [[65]]

40VB, 14VB, 20VG, 4GI et 44E et selon la différenciation des syndromes (bianzheng)

Wang 2015 [[66]]

20VB, taiyang, 8VB, 4GI pour tous et points supplémentaires selon les bianzheng 20VG, 2F, 3F, 3R, 39VB, 6Rt

Traitement selon le concept des niveaux énergétiques des Grands Méridiens

Li 2012 [[67]]

1) groupe de traitement avec atteinte spécifique à shaoyang : 5TR, 34VB, 40VB, 20VB ; groupe 2) groupe de traitement avec atteinte non spécifique à shaoyang : 19TR, 8TR, 33VB, 42VB ; groupe 3) groupe de traitement avec atteinte spécifique à yangming : 8E, 6GI, 36E, 42E. Électroacupuncture sur tous les points

Wang 2012 [[68]]

Les points obligatoires inclus 20VG (baihui), 24VG (shenting), 8E (touwei), 8VB (shuaigu) et 20VB (fengchi). Selon différents syndromes des Grands Méridiens, les points supplémentaires pourraient être choisis individuellement : 5TR (waiguan) et 34VB (yanglingquan) pour la migraine de type shaoyang (TR-VB) ; 4GI (hegu) et 44E (neiting) pour la migraine yangming (GI-E) ; 60V (kunlun) et 3IG (houxi) pour les migraines taiyang (IG-V) ; 3F (taichong) et VB40 (qiuxu) pour l’atteinte jueyin (MC-F) ; 6MC (neiguan) si nausées et vomissements ; et 3F en cas de troubles de l’humeur ou susceptibilité à la colère.

Wang 2012 [[69]]

Les points obligatoires inclus 20VG (baihui), 24VG (shenting), 8E (touwei), 8VB (shuaigu) et 20VB (fengchi). Selon différents syndromes des Grands Méridiens, les points supplémentaires pourraient être choisis individuellement : 5TR (waiguan) et 34VB (yanglingquan) pour la migraine de type shaoyang (TR-VB) ; 4GI (hegu) et 44E (neiting) pour la migraine yangming (GI-E) ; 60V (kunlun) et 3IG (houxi) pour les migraines taiyang (IG-V) ; 3F (taichong) et VB40 (qiuxu) pour l’atteinte jueyin (MC-F) ; 6MC (neiguan) si nausées et vomissements ; et 3F en cas de troubles de l’humeur ou susceptibilité à la colère.

Autre traitement : points gâchettes ou trigger points ou ashi

Hesse 1994 [[70]]

Points ashi

 

Dans les cas cliniques présentés dans cet article, le choix de points correspond à un traitement plus individualisé qui associe une thérapie complexe utilisant à la fois la théorie des Méridiens, le traitement fondé sur la différenciation des syndromes bianzhenglunzhi 辨證論治, la chronoacupuncture, sans oublier l’électroacupuncture.

 

La thérapie de la théorie des Méridiens

Notons que la thérapeutique de la théorie des Méridiens répond ici à une technique typiquement française car utilise le traitement des vaisseaux secondaires des Méridiens et en particulier celui des jingbie ou Méridiens Distincts 經別 [经别]. Bien décrite et connue par les auteurs français [35,38] et même utilisé en milieu hospitalier [37], la piqûre miu l’est beaucoup moins des auteurs des ECR étrangers car sans doute plus difficile aussi à mettre en œuvre. Par ailleurs, elle reste sujette à controverse en France [48,[71]]. On sait ainsi que selon le Zhenjiu jiayi jing de Huangfu Mi, chapitre : « La piqûre miu » traduit par Milsky et Andrès [[72]], les vaisseaux secondaires peuvent représenter aussi les vaisseaux luo (luomai 絡脉 [络脉]). De même Husson les appelle les vaisseaux secondaires, « vaisseaux de liaison » ou « grandes liaisons » selon le cas [[73]] et Wang et col. les nomment méridiens secondaires de communications [[74]]. On peut donc dire que cette technique de la piqûre miu est peu usitée car peu ou pas connue des auteurs des ECR qui lui préfèrent nettement un traitement plus classique des Méridiens par les points shu antiques, les couples des huit Merveilleux Vaisseaux, etc.

 

L’électroacupuncture

Les paramètres de l’EA ont été appliqués en fonction des données issues de l’acupuncture expérimentale [10,13,14,[75]]. La fréquence basse de 2Hz avec une intensité maximale en dessous du seuil de la douleur pendant 20mn a été utilisée dans le traitement de fond. Outre le fait d’avoir un effet anti-nociceptif spécifique dans la migraine en rapport avec l’activation du récepteur cannabinoïde de type 1 (CB1), permettant l’inhibition de l'inflammation neurogène [13], elle a une action également spécifique sur la sensibilisation centrale et les contrôles inhibiteurs descendants dans la migraine [14], mais aussi moins spécifique sur le GABA, les enképhalines, la sérotonine (5HT) et la noradrénaline, neurotransmetteurs tous impliqués dans les contrôles inhibiteurs descendants supraspinaux [75,[76]].

La fréquence de 2Hz en alternance avec la fréquence rapide de 100Hz avec les mêmes paramètres en intensité et en durée, est utilisée lors des crises. Elle est préférée à la fréquence uniquement rapide de 100Hz préconisée par Cuignet [75] car les études expérimentales montrent son action spécifique sur la dépression corticale envahissante et sur son inhibition de la concentration en peptide lié au gène de la calcitonine plasmatique (CGRP) et en substance P (SP) [10] mais aussi son action non spécifique sur les algies [[77]].

 

La chronoacupuncture

Considérée comme une thérapeutique absconse car difficile d’accès [7,[78]], elle n’en est pas moins importante à connaître car améliore de façon très notable les résultats thérapeutiques. Quelques études de cas cliniques ont déjà démontré son intérêt [[79],[80]]. Chez les rates gravides en fin de grossesse, la stimulation des points clés fermés selon la méthode de linggui bafa (灵龟八法 : huit méthodes de la tortue magique), concernant l’utilisation des points-clés des huit Merveilleux Vaisseaux peut réduire davantage les contractions utérines que le traitement classique [[81]] ; tout comme elle donnera de meilleurs résultats chez l’être humain dans le traitement des gastrites chroniques superficielles [[82],[83]], en cas de dépression post-accident vasculaire cérébral [[84]] ou dans la prévention des arythmies cardiaques [[85]].

Le traitement acupunctural selon la théorie des ziwu liuzhu a permis aussi de montrer son bénéfice dans un ECR concernant le déficit fonctionnel et neurologique des maladies cérébrovasculaires ischémiques [[86]] mais aussi dans les ischémies myocardiques post accident vasculaire cérébral [[87]]. Dans un ECR (n=190), la sélection des points puncturés selon la méthode de najia de ziwu liuzhu qui propose de puncturer les points aussi en fonction des tables des Troncs Célestes, en plus de l’horaire, a permis d’améliorer de manière statistiquement significative (p<0,05) les scores de la déficience fonctionnelle neurologique, l'état de la capacité de vie totale, les indices rhéologiques sanguins et l'efficacité clinique globale chez les personnes ayant eu un AVC versus groupe AVC ayant bénéficié de l’acupuncture habituelle. Le traitement a été effectué ainsi durant la période de la Branche Terrestre chen (7h00-9h00) à la période si (9h00-11h00) [[88]].

La recherche concernant la chronoacupuncture se poursuit en Chine et en particulier sur la théorie des ziwu liuzhu [[89]]. Cependant, de plus en plus grâce aux progrès sur l’étude des rythmes circadiens, on s’aperçoit de la justesse des observations des sciences médicales chinoises. Ainsi le système de synchronisation circadien adapte la majeure partie de la physiologie et du comportement des êtres vivants au cycle lumière / obscurité des 24 heures. Cette coordination temporelle repose sur des horloges circadiennes endogènes présentes dans pratiquement tous les tissus et organes et impliquées dans la régulation de processus cellulaires clés tels que le métabolisme, le transport et la sécrétion [[90]]. Les conséquences d’une perturbation de ces cycles sont nombreuses pouvant déclencher diabète, obésité, maladies cardiovasculaires, cancer, etc. [[91],[92]]. Mais plus intéressant et se rapprochant de la théorie des ziwu liuzhu est l’étude des possibilités de traitement selon ces rythmes. Ainsi une étude française toute récente objective que la lésion myocardique périopératoire lors d'un remplacement valvulaire aortique est orchestrée par l'horloge circadienne et en particulier le gène Rev-Erbα[10] [[93]] et que son antagonisme semble être une stratégie pharmacologique de cardioprotection. Et de ce fait, ils ont démontré dans une étude observationnelle prospective monocentrique de patients (n=596) présentant une sténose aortique sévère et une fraction d'éjection ventriculaire gauche préservée (>50%) qu’il était préférable de réaliser le remplacement chirurgical de la valve aortique l'après-midi plutôt que le matin. En effet, la libération de troponine T était significativement plus faible dans le groupe de l'après-midi que dans le groupe du matin (p=0,045) et que le récepteur nucléaire Rev-Erbα était par contre plus élevé le matin. Ainsi la protection myocardique périopératoire est meilleure si la chirurgie est réalisée l’après-midi [[94]]. Cela correspond à la marée énergétique des branches Terrestres wu (Cœur) entre 11h et 13h et wei (Intestin Grêle) entre 13 et 15h, ce qui correspond en fonction de l’heure légale en hiver (1 h en avance par rapport à la course solaire) entre 12h et 16h et 13h-17h en été (2 heures en avance).