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Méta-analyses et essais comparatifs randomisés (ECR)

 

Sur vingt-deux ECR avec 4419 participants, six avaient démontré que l'acupuncture réduisait versus aucune intervention le nombre de jours de céphalées évalué trois à quatre mois après la randomisation. L’effet s’estompait neuf mois après avoir cessé le traitement. Quatorze ECR montraient que l'acupuncture véritable n'était pas plus efficace que l'acupuncture simulée, factice ou placebo. Quatre études objectivaient que l’acupuncture était un peu plus efficace et surtout avait moins d'effets secondaires que les médicaments habituels indiqués en prévention. Ainsi, les auteurs suggéraient que l'acupuncture devait avoir une place seule ou associée aux soins classiques dans la thérapeutique de la crise ou en prophylaxie du fait de son équivalence au traitement usuel mais surtout sans tous leurs effets secondaires.

Le fait que l’intervention feinte soit aussi efficace que la véritable acupuncture pouvait être difficilement interprétable et liée, selon les auteurs à ce que la localisation du point pourrait être d’une importance limitée. Il est fort possible aussi que cette absence de spécificité soit liée à des interventions factices non inertes et/ou des protocoles d’acupuncture non optimum [[17],[18],[19]][7].

En 2016, la méta-analyse de 2009 était mise à jour avec recherche des ECR jusqu’en avril 2016 [[20]].

Vingt-deux essais étaient inclus (N=4985) avec exclusion de cinq essais précédemment inclus, car incluant des personnes souffrant de migraine depuis moins de 12 mois. Par contre cinq nouveaux ECR étaient inclus. L’objectif de cette nouvelle méta-analyse était triple : déterminer si l'acupuncture est 1- plus efficace que l'absence de traitement prophylactique ou de routine ; 2- plus efficace que l'acupuncture factice (placebo) ; et 3- aussi efficace qu'un traitement prophylactique médicamenteux en vue de réduire la fréquence des céphalées chez les adultes atteints de migraine épisodique.

 

Acupuncture versus absence d'acupuncture et de traitement préventif

L'acupuncture était associée à une réduction statistiquement significative (p<0,00001) de la fréquence des maux de tête après traitement par rapport à l'absence d'acupuncture (quatre essais, 2199 participants ; différence moyenne standardisée (DMS) -0,56 ; intervalle de confiance IC à 95% de -0,65 à -0,48) ; les résultats étaient statistiquement hétérogènes (Chi²=6,96 P=0,07 ; I²=57% ; preuves de qualité modérée[8]). Après le traitement, la fréquence de réduction de 50% des migraines était réduite chez 41% des participants traités à l'acupuncture et chez 17% des personnes n'ayant pas été traitées à l'acupuncture (risque relatif RR à modèle fixe : 2,40 ; IC à 95% de 2,08 à 2,76 ; 4 études, 2519 participants) ; il n'y avait pas d'indication d'hétérogénéité statistique (Chi²=3,24 P=0,36 ; I²=7%). Malgré cela les auteurs considéraient que ces résultats après traitement fournissaient une preuve de qualité modérée car risque de biais dû au manque d'insu.

 

Acupuncture versus acupuncture factice

Aussi bien après le traitement (12 ECR, 1646 participants) que lors du suivi (10 ECR, 1534 participants), l'acupuncture était associée à une réduction de la fréquence des migraines par rapport à l'acupuncture factice, statistiquement significative (respectivement p<0,0004) ; p<0,0003). La différence moyenne à modèle standardisée (DMS) est de -0,18 (IC à 95 % de -0,28 à -0,08 ; I²=47% ; P=0,04) après le traitement et -0,19 (IC à 95% de -0,30 à -0,09 ; I²=59% ; P=0,010) lors du suivi. Il existe une grande hétérogénéité signifiant cependant des preuves de qualité modérée. Néanmoins, et c’est la grande différence par rapport à la précédente méta-analyse, c’est que ces données suggèrent également la présence d'un effet de l'acupuncture véritable, comparée au traitement factice même si cet effet est faible.

 

Acupuncture versus traitement médicamenteux prophylactique

L'acupuncture a réduit la fréquence des migraines de manière statistiquement significative (p<0,0001) comparativement à la prophylaxie médicamenteuse (métoprolol, flunarizine ou recommandations de prévention médicale) (DMS -0,25 ; IC à 95% de -0,39 à -0,10 ; 3 ECR, N=739 ; I²=0% ; P=0,76), mais cette différence ne s’est pas maintenue (p=0,08) lors du suivi (DMS -0,13 ; IC à 95 % de -0,28 à 0,01 ; 3 ECR, N=744). Après trois mois, la fréquence de réduction de 50% des migraines se retrouvait chez 57% des participants traités à l'acupuncture et chez 46 % de ceux recevant une thérapeutique préventive (RR à modèle fixe 1,24 ; IC à 95% de 1,08 à 1,44) et après six mois chez 59% et 54%, respectivement RR 1,11 ; IC à 95 % de 0,97 à 1,26 (figure 2).

 

Figure 2. 3.2.1 pour au moins 50% de fréquence de réduction des migraines, l’acupuncture est statistiquement plus efficace (p=0,003) versus traitement de fond après 3 mois de traitement ; 3.2.2 : pas d’efficacité significative (p=0,12) à 6 mois [20].

 

Pas d’hétérogénéité des résultats : I²=0%. Par ailleurs, on remarquait qu’il y avait moins d’effets indésirables chez les patients bénéficiant d’acupuncture. Les auteurs concluaient que l'acupuncture pouvait être considérée comme une option thérapeutique aussi efficace que le traitement à visée prophylactique, surtout chez les personnes ne souhaitant pas ou ne supportant pas le traitement médicamenteux. On peut même rajouter que les données et les conclusions sont en faveur d'une recommandation de l'acupuncture avec un effet spécifique mis en évidence, du fait que l’acupuncture est plus efficace que l’acupuncture factice, placebo.

 

Les autres méta-analyses

D’autres méta-analyses montrent que l'efficacité à court et à long terme de l'acupuncture est significativement meilleure que celle de la médecine occidentale dans le traitement de la migraine [[21],[22],[23]] ; meilleur effet analgésique pour traiter les crises versus acupuncture factice à 2 h (MD=0,36, IC95% : 0,08 à 0,65, P=0 01 ; à 4h : MD=0,49 ; IC95% : 0,14 à 0,84, P=0,007) [[24]] ; meilleure efficacité de l’acupuncture véritable versus acupuncture factice (risque relatif RR : 0,24, IC 95% 0,15 à 0.38, p <0,0001, quatre ECR) et diminution du taux de récurrence des migraines (RR : 0,47 ; IC à 95% 0,28 à 0,81, p=0,006, deux essais) [[25]].

Quoi qu’il en soit et même s’il était démontré que l’acupuncture était aussi efficace que le traitement de fond médicamenteux, on peut noter qu’elle est encore réfutée car considérée par certains comme thérapeutique placebo [[26]]. Cet auteur ne tient compte ni de son efficacité spécifique non expliquée par l’effet placebo seul, ni du peu d’effets secondaires de l’acupuncture, ni des études de coût-efficacité réalisées sur ce sujet surtout en Grande Bretagne qui objective un coût moindre que la thérapeutique usuelle [[27]]. Cependant, Coeytaux et coll. exposent que les effets placebo peuvent contribuer à l'efficacité clinique de l'acupuncture et que dans une perspective d'efficacité purement comparative, les preuves issues des ECR et des méta-analyses démontrent de manière convaincante le rôle potentiellement important de l'acupuncture dans les migraines mais aussi dans les céphalées de tension et autres types de céphalées chroniques [[28]].

Néanmoins, la recherche clinique continue, preuve ce récent ECR d’avril 2017 qui objective l’effet à long terme de l’acupuncture dans la prophylaxie de la migraine [[29]]. Il s’agit d’un ECR à trois bras comparant électroacupuncture avec recherche du deqi préalable (séance d’EA 2/100 Hz une fois par jour de 30mn pendant 5 jours consécutifs suivis d'une pause de deux jours pendant quatre semaines) par rapport à l’acupuncture factice et un groupe en liste d’attente, réalisé durant 24 semaines (quatre semaines de traitement puis vingt semaines de suivi). Deux-cent-quarante-neuf participants âgés de 18 à 65 ans souffrant de migraine sans aura, avec une migraine survenant deux à huit fois par mois ont été sélectionnés. Les auteurs objectivaient que la moyenne (SD) de la fréquence des crises de migraine différait significativement entre les trois groupes à 16 semaines après la randomisation (p <0,001) avec une réduction plus importante des migraines dans le groupe EA que dans celui de l’acupuncture factice (p=0,002) et dans le groupe EA versus liste d'attente (p<0,001).

En conclusion, les recommandations de bonne pratique données par un groupe d’experts dans la migraine comparant les thérapeutiques disponibles sont largement en faveur de l’acupuncture dans le monde entier [[30],[31],[32],[33],[34]].

Quelles sont alors les thérapeutiques acupuncturales usuelles, comment traite-t-on la migraine selon la médecine chinoise ?