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Observation

 

Présentation du cas clinique

 

Au décours d’une annexectomie bilatérale réalisée sous cœlioscopie pour kyste de l’ovaire gauche chez une femme ménopausée depuis deux ans, l’examen histologique retrouvait, en fait, un adénocarcinome à cellules claires nécessitant une seconde intervention chirurgicale complète en février 2012 avec curage ganglionnaire. Du fait d’une atteinte péritonéale, l’adénocarcinome était classé au stade IIIC. Le CA125 est dosé à 9U/mL après chirurgie.

On objectivait dans les antécédents essentiellement une primo-infection tuberculeuse dans l’enfance, une conisation et une rupture du ligament croisé droit traité chirurgicalement en 2007.

En réunion de concertation pluri-disciplinaire, il était décidé d’entreprendre une chimiothérapie adjuvante associant carboplatine® et paclitaxel (taxol®) pour un total de six cures, par cycle de 21 jours.

 

Protocole de traitement acupunctural

 

Lors de la première consultation d’acupuncture en mars 2012 qui a lieu quatre jours avant la première cure, Madame R.E présente un état général satisfaisant. Son poids est stable à 58kg pour 165cm. Pas de plainte algique. Elle se dit légèrement fatiguée avec évaluation estimée à 3 sur une échelle visuelle analogique (0 : aucune fatigue et 10 : fatigue maximale). Par contre, elle présente des troubles du sommeil, de l’angoisse. Les pouls sont fins (xi) et rapides (shuo). La langue est rouge et en particulier la pointe. Un Vide combiné de yin des Reins et de yin du Cœur est diagnostiqué selon la différenciation des syndromes (zheng).

En conséquence, les points puncturés pendant 20 mn sont : MC6 (neiguan), CO7 (shenmen), CO5 (tongli), PO7 (lieque),VE23 (shenshu) et RM4 (guanyuan) en moxibustion à l’armoise, RE3 (taixi), RE6 (zhaohai), RA6 (sanyinjiao), DM20 (baihui) et RM17 (shanzhong) en électroacupuncture à la fréquence de 100Hz (durée d’impulsion rectangulaire asymétrique de 0,5ms d’un courant pulsé alternatif à moyenne nulle) par l’intermédiaire d’un stimulateur électrique Agistim duo Sédatelec® à une intensité supportable par le patient.  Par ailleurs, en raison de la présence du paclitaxel qui entraîne une neurotoxicité fréquente avec les neuropathies périphériques, une partie du traitement préconisé en préventif par Jeannin [[4]] est utilisé au niveau des mains, à savoir une aiguille au milieu de chaque dernière phalange des mains et des pieds. De même le RM14 (chengjiang) est puncturé en prévention de l’inflammation des muqueuses, en particulier pour éviter les aphtes comme l’indique aussi Jeannin [[5]].

La deuxième séance d’acupuncture est réalisée vingt-quatre heures après la première cure de chimiothérapie. Celle-ci a été bien supportée : pas de vomissements mais quelques nausées malgré l’aprépitant (Emend®) 125mg pris une heure avant la cure et l’ondansétron (zophren®) 8 mg pris le matin même. Pas de fatigue ni d’aphtes non plus, pas de neuropathies. Cependant, outre l’inappétence et les selles devenues molles, son état psychologique s’est détérioré : anxiété avec idées noires, humeur dépressive avec insomnie et agitation mentale et fatigue plus marquée (4 à l’EVA). La langue a toujours la pointe rouge ; ailleurs elle est plus pâle. Les pouls sont toujours fins (xi), mais faibles (ruo). Son état correspond encore à un Vide de yin de Cœur auquel se surajoute un Vide de qi de Rate. Le traitement reprend les points précédents. Sont ajoutés ES36 (zusanli) et GI4 (hegu) stimulés en électroacupuncture à la fréquence de 2Hz.

La troisième séance d’acupuncture est réalisée en inter-cure de chimiothérapie, soit dix jours avant la deuxième cure de chimiothérapie. Une évaluation de sa fatigue est réalisée en utilisant l’échelle unidimensionnelle BFI (Brief Fatigue Inventory)  qui analyse par un questionnaire neuf items (chiffré de 0 à 10 sur une échelle numérique) avec trois questions sur la sévérité de la fatigue et six questions sur le retentissement dans la vie quotidienne dans les 24 heures qui précèdent : activité générale, humeur, capacité de marche, travail, relations avec autrui, joie de vivre. La fatigue est considérée comme modérée pour des chiffres compris entre 4 et 6 ; et sévère si compris entre 7 et 10. Madame R.E évalue sa fatigue à 6,3.

Lors de la quatrième séance qui a lieu 24h après la date de sa deuxième cure de chimiothérapie, la fatigue s’est amendée, puisque que chiffrée à 4,5 sur l’échelle BFI. Par contre, la deuxième cure a été reportée d’une semaine en raison de l’apparition d’une neutropénie à 1300/mm3. Le traitement de cette quatrième séance est identique à la précédente. La cinquième séance qui a lieu 48h avant la deuxième séance effective de chimiothérapie montre que la fatigue s’est bien stabilisée car évaluée à 3,5 sur l’échelle BFI.

La sixième séance, 24h après la deuxième cure retrouve à nouveau une fatigue très sévère à 8 sur l’échelle BFI. Les polynucléaires neutrophiles sont à 2800/mmmais l’oncologue a prévu une injection de pegfilgrastim (neulasta®) à faire systématiquement  24h après chaque cure de chimiothérapie.

De ce fait, cette sixième séance s’intercale entre cure de chimiothérapie et l’injection de la cytokine (facteur de croissance de la lignée granulocytaire, G-CSF Granulocyte-Colony Stimulating Factor humain). Madame R.E présente toujours un zheng combiné de Vide de yin de Cœur et Vide de qi de Rate et le traitement acupunctural reste identique aux trois précédentes séances. Cependant, du fait d’un début de paresthésies des doigts, le traitement concernant la neuropathie est intensifié avec ajout de nouveaux points selon le protocole de Jeannin [4].

La septième séance a lieu début mai en inter-cure et la huitième 24h avant la 3ème cure de chimiothérapie. Durant cette période d’inter-cure, la fatigue s’est amendée complètement, car évaluée à 1,5 sur l’échelle BFI. Par contre, cette période est marquée par une diarrhée malgré la prise de lopéramide (imodium®) et racécadotril (tiorfan®) et par des douleurs musculo-squelettiques à type de myalgies et d’arthralgies importantes évaluées à 7 sur l’échelle EVA en rapport aux injections de neulasta®. Le poids est à 53kg. L’examen clinique retrouve un Vide de yang des Reins avec une langue pâle, un pouls fin (xi) et profond (chen). Le traitement acupunctural reprend les mêmes points que les séances précédentes sauf RE6 et RM17. Sont ajoutés : FO13  (zhangmen) ;  GI11 (quchi) ; RM6 (qihai), RM12 (zhongwan) et ES25 (tianshu) en moxibustion à l’armoise et TR5 (waiguan), IG3 (houxi), VE62 (shenmai) et VB41 (zulinqi), points clés des Merveilleux Vaisseaux [[6]].

La diarrhée a disparu lors de la neuvième séance, intercalée entre 3ème cure de chimiothérapie et injection de neulasta®. Par contre, la fatigue est remontée à 5,2 au BFI, qui s’atténuera lors de dixième séance marquée par un début de reprise de ses activités professionnelles.

Et les séances d’acupuncture vont alterner jusqu’à la dernière cure de chimiothérapie en juillet 2012 sous le rythme d’une séance 48 à 72 heures avant la cure de chimiothérapie, une séance 24h après la cure de chimiothérapie, et une autre séance en inter-cure, vers le dixième jour du cycle. Les différents points sont utilisés en fonction des symptômes, mais aussi  selon la différenciation des syndromes zheng.

 

Résultats

 

Au terme des six cures de chimiothérapie, Madame R.E avait retrouvé la joie de vivre. L’anxiété et l’humeur dépressive avait disparu. A la dernière séance d’acupuncture, 24h après la dernière cure, la fatigue était évaluée à 4,8 sur l’échelle BFI alors que 72h avant la cure, elle était à 0. La neuropathie périphérique toujours au niveau des doigts n’avait jamais dépassé le stade de paresthésies non invalidantes. Quelques épisodes de diarrhées sont encore survenus, mais jamais autant qu’après la deuxième cure ; quelques aphtes sans caractère de gravité. Par contre l’alopécie était totale. Les arthralgies et myalgies en rapport avec le neulasta® qui avaient duré quatre à cinq jours lors de la première injection ne duraient plus que deux à trois jours.