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Quelles sont donc les interventions efficaces d'aide à l'arrêt du tabac chez la femme enceinte retenues au cours de cette conférence de consensus et inscrites dans les recommandations ?

 

Les approches psychologiques et/ou comportementales peuvent être recommandées en première intention aux différentes étapes de la prise en charge de la femme enceinte fumeuse ou qui vient d'accoucher, comme par exemple :

- le conseil minimal (grade B) (voir tableau I) : il doit être effectué systématiquement à la première consultation et renouvelé par les différents professionnels de santé à chaque rencontre avec la femme enceinte fumeuse ;

- l'intervention brève (grade B) ;

- l'entretien motivationnel (grade B) ;

- la thérapie comportementale et cognitive : TCC (grade B) ;

- la consultation psychologique.

 

Tableau I. les différents niveaux de preuve.

Une recommandation de grade A est fondée sur une preuve scientifique établie par des études de fort niveau de preuve (niveau 1). Une recommandation de grade B est fondée sur une présomption scientifique fournie par des études de niveau de preuve intermédiaire (niveau 2). Une recommandation de grade C est fondée sur des études de faible niveau de preuve (niveau 3 ou 4). En l'absence de précisions, les recommandations reposent sur un consensus exprimé par le jury.

 

 Notons que ces interventions (conseil minimal, intervention brève, conseil motivationnel) ont montré une efficacité statistiquement significative sur le taux d'arrêt du tabac par rapport à l'absence d'intervention, dans la population générale et chez la femme enceinte. Mais le conseil minimal ne semble pas aussi efficace chez la femme enceinte que chez le fumeur en général. Sur 100 femmes enceintes fumant lors de leur visite prénatale, 10 arrêtaient de fumer grâce au conseil minimal, 6 ou 7 supplémentaires y arrivaient avec un suivi plus intense (par un tabacologue) [ [5] ]. De même chez la femme enceinte, la TCC n'a pas montré une efficacité supérieure à d'autres techniques d'aide ou d'accompagnement psychologique et/ou comportemental.

Bref, on s'oriente très rapidement vers le traitement substitutif nicotinique (TSN). Les auteurs recommandent de l'instaurer le plus rapidement possible au cours de la grossesse, même en association avec une approche psychologique et/ou comportementale. Par ailleurs, le TSN prescrit doit être personnalisé avec une dose de nicotine et une répartition sur le nycthémère suffisants pour obtenir et maintenir un arrêt du tabac.

Cependant, par mesure de précaution, le rapport bénéfique/risque du TSN au 3e trimestre de la grossesse est à apprécier au cas par cas, car bien que le TSN ne soit probablement pas sans risque, ce risque est très négligeable par rapport à celui associé au tabagisme si la femme enceinte continue de fumer pendant sa grossesse. La nicotinémie sous TSN est 2 à 3 fois moins élevée que la nicotinémie liée au tabagisme. En tout état de cause, le TSN qui n'apporte que de la nicotine, évite la toxicité des autres composants de la fumée de cigarette, en particulier le CO.

Toutefois, remarquons que l'intérêt de l'utilisation du TSN repose sur une seule étude clinique qui a évalué l'efficacité du TSN chez la femme enceinte en comparant timbre transdermique actif et timbre transdermique placebo. Le pourcentage d'arrêt pour les femmes traitées par patch actif était de 28% et 25% avec le patch placebo ; et respectivement 15% et 14% un an après la naissance de l'enfant ! Bref, le TSN n'a pas fait la preuve d'une efficacité supérieure en terme de pourcentage darrêt, mais il semblerait selon les auteurs que l'observance ait été insuffisante dans les 2 groupes étudiés. En revanche, le poids moyen des enfants nés après 37 SA était significativement plus élevé dans le groupe traité par TSN que dans celui traité par placebo. La faible efficacité du TSN sur l'arrêt du tabac pourrait être due au métabolisme plus rapide de la nicotine chez la femme enceinte. Il se peut qu'un traitement standard (15 mg sur 16 heures) ne soit pas suffisant chez les femmes fortement dépendantes au tabac [ [6] ].

Terminons avec le dernier produit sur le marché : le bupropion (Zyban®). Selon les recommandations de l'Afssaps publiées en 2003, le bupropion est déconseillé pendant la grossesse. Bien que les données recueillies sur un registre portant sur 668 grossesses et 333 suites de grossesse, mis en place en 1997 aux États-Unis par le laboratoire pharmaceutique fabricant, ne suggèrent pas que le bupropion soit tératogène, il existe un accord professionnel pour déconseiller sa prescription chez la femme enceinte. Notons aussi que Benowitz et Dempsey concluaient leur revue par une mise en garde contre l'utilisation du bupropion chez la femme enceinte [ [7] ].

En résumé, il semblerait que toutes les méthodes préconisées par ces recommandations ne montrent pas une réelle garantie d'efficacité et de sécurité. Mais il est impératif d'obtenir l'abstinence tabagique de ces femmes. Mettre les patchs permet essentiellement d'éliminer surtout les autres toxiques nettement plus préjudiciables à la santé du fStus, en particulier le monoxyde de carbone et de ce fait, le bénéfice sera global sur la grossesse.