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Syndrome douloureux pelvien gravidique (syndrome de Lacomme) et douleurs lombaires basses

Cas clinique

Mme H. Cindy, kinésithérapeute, 30 ans, 30SA, 1m69, 79kgs (+14kgs par rapport au début), présente une lombalgie basse avec irradiation au niveau de la fesse gauche depuis le 4e mois de grossesse. Elle est très asthéniée et en arrêt de travail depuis deux mois. Sa douleur insomniante mesurée sur une échelle visuelle analogique est 7 à 8. La langue pâle, les pouls profonds (chen), fins (xi) et tendus (xian) la fait entrer selon la différenciation des syndromes (bianzheng) dans le cadre nosologique de Vide de yang des Reins qui se prolonge en s’associant au Vide de yin des Reins, en raison de l’insomnie. La moxibustion est préconisée aux points shenshu (23V), yaoyangguan (3VG), mingmen (4VG), taixi (3R), fuliu (7R), zhubin (9R), yanglingquan (34VB), xuanzhong (39VB), shangliao (31V). L’amélioration se fait sentir au bout de trois séances à une semaine d’intervalle.

 

Discussion

Hypothèses du mécanisme d’action dans les algies

Alors que les récepteurs polymodaux détectent autant les stimuli chimiques, mécaniques et thermiques douloureux, les récepteurs TRPV (transient receptor potential vanilloide) sont des récepteurs ionotropiques unimodaux activés par des molécules de la famille des vanilloïdes telle que la capsaïcine présente dans le piment[7]. Ils interviennent dans les mécanismes nociceptifs et s'activent en réponse à un stimulus thermique supérieur à 44°C. La moxibustion a une action sur les TRPV1, TRPV2, TRPV3, TRPV4, mais principalement sur les TRPV1 et TRPV2. Ainsi les récepteurs TRPV sont activés par un seuil thermique : ≥ 43℃ pour TRPV1, ≥ 52℃ pour TRPV2, > 34-38℃ pour TRPV3, > 27-35℃ pour TRPV4.3 [[51],[52],[53]]. Ainsi Fu et coll. ont objectivé que la moxibustion du dachangshu (25V) peut réduite l’hyperalgie viscérale chez le rat par régulation négative de l’expression de l’ARNm des TPRV1 [[54]]. Par ailleurs, ont été observés des effets anti-inflammatoires par régulation négative des protéines SOCS 1 et SOCS 3 (protéines de signalisation des cytokines) au niveau liquide synovial dans un modèle de maladie rhumatoïde chez le lapin [[55]]. De même, des effets analgésiques et anti-inflammatoires sur des modèles des douleurs neuropathiques et inflammatoires chez la souris ont été démontrés, corrélés par la réduction de certaines interleukines comme les interleukines IL-1, IL-6 et le TNF-alpha [[56],[57]].

Au niveau local, la moxibustion agirait sur les radicaux libres en diminuant les réactions inflammatoires, en augmentant la superoxyde dismutase (SOD), les catalases, le glutathion [[58]]. La moxibustion accélérait la microcirculation sanguine, éliminerait les médiateurs inflammatoires par son action sur le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) [[59]].

Un autre effet anti-inflammatoire serait réalisé par la fumée du moxa comme le démontre l’étude de Matsumoto et coll. qui observent que l’inhibition de la production de monoxyde d’azote (NO) par cette fumée engendre probablement une inhibition de l'expression de iNOS[8] [[60]].

Pour terminer, Zhou et coll. ont objectivé que les interventions de moxibustion à température différente provoquaient différents effets analgésiques. Ainsi il est suggéré que plus la température de la moxibustion est élevée, meilleur est l'effet analgésique chez les souris inflammatoires chroniques ; dans la douleur neuropathique, la température plus élevée (47°C ou 52°C) de moxibustion produit un effet analgésique plus fort qu'une température plus basse (37° C ou 42°C) [[61]].

Les ECR dans les algies en obstétrique

Aucun ECR n’a été réalisé concernant la moxibustion dans les syndromes douloureux pelviens gravidiques. Les seuls ECR réalisés et montrant une efficacité l’ont été par électroacupuncture [[62]]. Néanmoins, dans les douleurs des contractions utérines durant le travail, la moxibustion a été utilisée avec succès. Il s’agit d’un ECR (n=164) à trois bras : un groupe moxa (n=59 – moxibustion sur le point sanyinjiao (6Rt) pendant 30 min lorsque le col de l'utérus est perméable à 3 cm) ; un groupe traité par placebo (n=57 – moxibustion sans acupoint pendant 30 min ; un groupe témoin (58 cas - traitement conventionnel des douleurs des contractions utérines [[63]]. Le critère d’évaluation principal était la mesure de la douleur par échelle visuelle analogique (EVA). On observait que les douleurs étaient diminuées après 15 min et 30 min de moxibustion (p<0,05). Pas de changements significatifs des scores des EVA dans le groupe traité par placebo et dans le groupe témoin. Par contre, les algies ont diminué beaucoup plus nettement dans le groupe moxa versus les deux autres groupes (p<0,05). L’évaluation de la douleur réalisées par les sages-femmes : après 30 min, l’analgésie du travail était de 69,5% (41/59) dans le groupe moxa versus 45,6% (26/57) dans le groupe placebo et versus 43,1% (25/58) dans le groupe témoin (p<0,05). La quantité d'hémorragie post-partum (critère secondaire d’évaluation) dans groupe moxa était inférieure à celle du groupe traité par placebo et du groupe témoin (p<0,05). Le score d'Apgar du nouveau-né était plus élevé dans le groupe traité par moxa et dans le groupe placebo que dans le groupe témoin (p <0,05). Les auteurs concluaient que la moxibustion pouvait soulager la douleur des contractions utérines lors du travail, n'avait aucun effet secondaire retrouvé chez la mère et le nourrisson et pouvait donc être une des méthodes d'analgésie non médicamenteuse sûre, efficace.

 

Les méta-analyses dans les algies en dehors de l’obstétrique

On a des preuves convaincantes suggérant que la moxibustion, comparée à la moxibustion fictive et aux médicaments oraux, est efficace dans la réduction de la douleur et la gestion des symptômes de la gonarthrose. Mais le niveau de preuve est modéré, du fait du risque élevé de biais et la petite taille de la population (tableau IV) [[64]]. Dans les algies liées à l’ostéoporose, la revue systématique (13 ECR, n=808) de Xu et coll. [[65]] offre également des preuves limitées du fait de la grande hétérogénéité des ECR que la moxibustion associée à une thérapeutique anti-ostéoporotique pourrait être plus antalgique (amélioration à l’EVA de 2 points dans 4 ECR) par rapport aux traitements classiques de vitamine D-Calcium ou alendronate ou calcitriol seuls. Mais en raison de la faiblesse méthodologique des ECR, on ne peut donner de conclusion définitive quant à l'efficacité de la moxibustion.

Une technique particulière appliquant la recherche des points thermo-sensibles a objectivé aussi une amélioration des lombo-sciatalgies liées à une hernie discale par moxibustion de ces points thermosensibles, en l’occurrence : jiaji (EX-B 2), ciliao (32V), zhibian (54V), huantiao (30VB), weizhong (40V), yanglingquan (34VB), kunlun (60V) en les moxant une fois par jour durant sept jours [[66]].

 Tableau IV. Méta-analyse de Choi et coll. objectivant l’efficacité de la moxibustion indirecte dans la gonarthrose (14 ECR).