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Présentation du siège : version par moxibustion

Cas cliniques

Quatre femmes enceintes en présentation du siège ont bénéficié d’un protocole commun : moxibustion sur le point 67V (zhiyin) le jour de la consultation, puis après explication documentée de séances quotidiennes de 30 mn à la maison pendant 15 jours par le conjoint.

Premier cas : GR. Héléna, 26 ans : nullipare à 36 semaine d’aménorrhée (SA) et 6 jours a bénéficié de la puncture en plus au 67V.

Deuxième cas : DU Emilie, 37 ans, allergique à la coriandre, seconde geste à 34SA a bénéficié d’un moxa par l’intermédiaire d’un moxa électrique (Premio 10 Sedatelec®), puis à la maison par le moxel électrique Phu xan®.

Troisième cas : LE Faustine, 27 ans, seconde geste à 34SA5j présente une langue pâle avec l’empreinte des dents, les pouls sont fins (xi) et profonds (chen). De ce fait au 67V, sont rajoutés les points en moxa 9R (zhubin), 6MC (neiguan), 4Rt (gongsun).

Dernier cas : LI Lucie, 34 ans, 2e geste à 33SA, sans antécédents particuliers non plus. La langue est aussi pâle mais sans empreinte des dents ; les pouls fins et profonds.

Au terme des 15 jours et des 450 mn de moxibustion, il s’avère que seul le dernier cas, LI Lucie aura une version réussie.

 

Discussion

En France, 68% des nouveau-nés en présentation du siège bénéficient d’une césarienne non dénuée de risques. Afin de diminuer la fréquence de ce problème, la réalisation d’une version par manœuvres externes (VME) est habituellement proposée vers la 36e SA. Il existe des versions spontanées jusqu’à la 34e SA, 77% de versions spontanées par exemple à 32 SA, mais versions qui passent à 83% si réalisées par moxibustion (figure 3) [[26],[27]]. La VME est efficace dans 65% des cas lorsqu’elle est réalisée à 36 SA mais reste néanmoins souvent douloureuse et peut engendrer exceptionnellement une souffrance fœtale, sans oublier les onéreux frais d’hospitalisation [[28]]. D’où l’intérêt de la version par moxibustion initiée par les chinois dès 1983 [[29]].

 Figure 3. Probabilité de version spontanée comparée à celle obtenue par moxibustion en fonction de l’âge de la grossesse. Schéma d’après [26,27].

Les ECR et méta-analyses

L’un des premiers auteurs à le démontrer a été Cardini en 1998. Il a objectivé dans un essai comparatif randomisé (ECR) en intention de traiter et de bonne qualité méthodologique (Jadad=3/5), et ce malgré qu’il ne soit pas en insu, que la moxibustion était bénéfique (figure 4) [[30]].

Figure 4. L’ECR de Cardini de 1998 [30].

De nombreux ECR sont parus à sa suite avec des résultats contradictoires [[31],[32],[33],[34],[35],[36],[37],[38],[39],[40]]. Les méta-analyses de Vas et coll. en 2009 [[41]] puis celle de Zhang et coll. en 2013 [[42]] objectivent toutes deux que la moxibustion a un effet bénéfique. Ainsi celle de Vas (7 ECR) objective que la version est réalisée à 72,5% dans le groupe moxa versus 53,2% dans le groupe témoin (RR=1,36 ; intervalle de confiance à 95%=1,17-1,58). Mais il existe une grande hétérogénéité des ECR, le test I² de Higgins étant à 64% [5]. Pour Zhang, même chose, la moxibustion versus groupe témoin montre son efficacité RR=1,29 ; IC95%=1,12-1,49). Par contre le test I²=0%, sans hétérogénéité car ayant justement exclus tous les ECR pouvant l’engendrer ; de ce fait seuls quatre ECR entrent dans la méta-analyse.

 

Le protocole de moxibustion

Johan Nguyen avait objectivé que pour que la moxibustion soit efficace dans les versions, trois éléments étaient indispensables : l'âge de la grossesse, l'intensité de la stimulation et la nature de la stimulation [[43]]. Depuis, avec les nouveaux ECR réalisés, on se rend compte que très souvent les échecs des versions par moxibustion sont en rapport avec le fait que les protocoles commencent trop tardivement après 34SA, que l’intensité de stimulation est trop faible et/ou qu’on utilise une moxibustion sans armoise avec des bâtonnets sans fumée ou des aiguilles chauffées [[44]]. Le tableau III récapitule les différents protocoles et objective l’âge de la grossesse en SA et l’intensité de la stimulation permettant de comprendre les échecs et succès de la moxibustion.

De ce fait, en 2014 un protocole de consensus a été établi par seize experts acupuncteurs selon la méthode Delphi[6] [[45]]. Ils proposent que la moxibustion commence entre la 34 et 35e SA. L’utilisation d’un bâtonnet sans fumée et inodore doit être préconisé afin d’éviter les odeurs. Les séances doivent être quotidiennes et durer 30mn pendant dix jours, soit 300 minutes d’intensité.

Cela ne correspond pas tout à fait aux préconisations plus strictes établies dix ans plutôt et qui préconisait de commencer dès la 33e semaine, avec des séances quotidiennes de 30mn pendant semaines (420mn) et à l’aide d’un bâton d’armoise (compte-tenu des propriétés pharmacologiques) [[46]].

En conclusion, il faudra attendre un ECR de haute qualité méthodologique et de grande puissance pour voir quel protocole est le meilleur, même s’il semble, à la lecture du tableau III, que celui préconisant l’intensité plus forte et le moxa à l’armoise garantisse davantage la version du siège.

 

Tableau III. Protocole des ECR évaluant l'acupuncture ou la moxibustion au 67V dans les versions du siège. En grisé : effet positif de la moxibustion ; en blanc : pas d’effet. Mise à jour du tableau de [43].

Auteurs

Age de la grossesse

Technique

Séances

 

 

 

Durée

Nombre/ rythme

Quantité en minutes

GC Jiangxi 1983 [29]

 

28-32e  semaine

Moxibustion

(domicile)

 

30 minutes

2 fois par jour

7 jours

 

420 mn

(maxima)

Cardini 1998 [30]

33e semaine

Moxibustion

(domicile)

 

30 minutes

Une séance à deux séances par jour ,

- 7 à 14 séances.

420 mn

(maxima)

Lin 2002 [34]

 

30-37e semaine

Moxibustion (domicile) et position génu-pectorale

30 minutes

2 fois par jour

jusqu’à version

moyenne (3 -6 jours)

216 mn

(moyenne)

Cardini 2005 [35]

32-33e semaine

Moxibustion

(domicile)

 

 

30 minutes

 2 séances par jour, 14 séances. (arrêt prématuré suite intolérance odeur)

420 mn

(maxima)

Yang 2006 [36]

28-34e semaine

Moxibustion (domicile)

position génu-pectorale

15-20 minutes

2 fois par jour

jusqu’à version

moyenne (7 jours)

245 mn

(moyenne)

Guittier 2009 [33]

34-38e semaine

Moxibustion

(maternité et domicile)

20 minutes

1 séance /j

14 jours

280 mn

Millereau 2009 [38]

34e semaine

Moxibustion

15-20 minutes

Une séance par jour, une semaine.

140 mn

(maxima)

Do 2011 [37]

34-36,5e semaine

Moxibustion

20 minutes

2 fois par jour

10 jours

400 mn

Vas 2013 [32]

33-35e semaine

Moxibustion (domicile)

20 minutes

Une séance par jour,

15 jours

300 mn

Neri  2014 [31]

33-35e semaine

Acupuncture suivi de moxibustion

(maternité)

20 minutes

2 séances par semaine

4 séances

80  mn

Bue 2016 [39]

32-36e (33 moyenne)

Moxibustion (maternité)

15-20 minutes

1 séance /j

14 jours

280 mn maxi

Coulon 2016 [40]

33e 4/7 – 35e  4/7            

Moxibustion (maternité)

20 minutes

6 jours

120 mn

 

Hypothèses du mécanisme d’action dans les versions

Il est postulé que la moxibustion engendre une cascade de réactions biochimiques avec augmentation de l'activité corticosurrénale, augmentation de la production d'œstrogènes par l'unité fœto-placentaire avec augmentation du ratio prostaglandine F2α / prostaglandine E2. Cela augmenterait le tonus basal utérin et de par ce fait, augmenterait la contractilité, d’où stimulation des mouvements fœtaux qui rendraient la version spontanée plus probable [[47]]. Chez les vaches, on a pu démontrer que la moxibustion avait le même effet que la prostaglandine F2α dans l’involution utérine en postpartum [[48]].

 

Les effets indésirables de la moxibustion dans les versions

Aucune altération au cardiotocogramme n’a été objectivé par Guittier et coll. [[49]] lors d’une version par moxibustion chez des femmes entre 34 et 36SA. Aucun effet secondaire maternel ou fœtal significatif n'a été observé. Ce qui a été confirmé par les revues de littérature de Park et coll. [24] et Xu et coll. [25] qui ont considéré les naissances prématurées, les ruptures prématurées des membranes, les odeurs déplaisantes avec nausées après moxas, les douleurs abdominales comme des incidents liés de manière improbable à la moxibustion. De ce fait, on peut les comparer aux effets indésirables répertoriés dans une analyse rétrospective de 1121 patientes ayant bénéficié de versions par manœuvres externes (VME) proposées généralement entre 35 et 36SA. Les auteurs objectivent pour 3,32% de réussite, 0,45% de complications graves : un décollement placentaire, une césarienne d'urgence pour détresse fœtale, deux torsions du cordon, un décès fœtal attribuable à une VME réussie ; et 4,28% de complications mineures : rupture de membranes, anomalies au cardiotocogramme, hémorragies [[50]].